Участие ассирийцев - христианского народа Ближнего и Среднего Востока (около 3 миллионов человек) во второй мировой войне, в защите южных границ СССР, Советского Закавказья, Тридцатидневная битва В этом году исполняется шестьдесят пять лет окончания второй мировой войны. Она занимает особое место в истории человечества и в истории войн вообще. Это относится и к числу вовлеченных в военные действии 40 государств и более 80 процентов населения нашей планеты. Это касается и целей войны стран-агрессоров - фашистской Германии, Италии и Японии, защиты интересов прогрессивного человечества.
После окончания второй мировой войны и по настоящее время были опубликованы тысячи книг, исследований, мемуаров, миллионы статей, посвященных этой «всемирной мясорубке». В то же время мы все еще находимся на начальном этапе всестороннего и глубокого изучения и исследования страниц истории этой всемирной катастрофы. Нет еще общепланетарного центра по изучению истории второй мировой войны, который бы приступил к публикациям материалов о вкладе всех народов мира в победу над странами «оси» - Германией, Италией и Японией. Примером может служить отсутствие данных об участии ассирийцев - народа Ближнего и Среднего Востока (около 3 миллионов человек) во второй мировой войне, в защите южных границ СССР, Советского Закавказья. Всемирная история знает не мало примеров когда небольшой, но очень важный вклад, остался забытым. К сожалению отечественная история - вклад ассирийцев в победу над фашизмом, практически замалчивает. Книги, посвященные проблематике второй мировой войны, изданные, например, в СССР, вовсе не содержат в себе вклада этого народа в благородную миссию защиты СССР и участия ассирийцев данного региона в боях за дело союзных держав. В книге Л. И. Зорина «Особое задание» (М., 1987) - одной из таких работ - рассказывается о малоизвестной странице истории второй мировой войны: о переброске военных грузов, поступавших из Англии и США в СССР через Персидский залив. Автор этой книги активный участник операции, много поездивший по Ирану и по югу Ирака, рассказывает о встречах с разными народами этого региона, вовлеченными в войну. Но ни одного слова об ассирийцах в ней нет. А между тем в тяжелый период борьбы против фашизма, угрожавшего Советскому Союзу и всему человечеству, ассирийское национально-освободительное движение безоговорочно стало на сторону СССР, сторону союзных держав.
Практически с сентября 1939 года, со времени нападения гитлеровской Германии на Польшу и объявления Великобританией и Францией 3 сентября 1939 года войны против Германии, ассирийцы Ирана, Сирии, Ливана и Ирака (территория древнего ассирийского государства, основанного ассирийцами в 1900 году до н.э.) стали создаваться ассирийские военные добровольческие отряды контингента в составе французских и британских войск. Французское и английское правительства стали рекрутировать солдат среди ассирийцев в национальные формирования в составе британских и французских войск. В армию брали ассирийцев в возрасте от 17 до 45 лет. После создания правительства Виши часть этих формирований была переброшена в Ирак, Иран и Палестину. В той ситуации, которая сложилась на Ближнем и Среднем Востоке, несколько тысяч ассирийских солдат и офицеров оказались в тот момент единственной силой, на которую Великобритания смогла опереться, чтобы спасти путь жизни и коммуникаций, по которому поставлялась помощь союзников для СССР. И тогда ассирийцы Ближнего и Среднего Востока превратились из самого маленького союзника в великое подспорье для Англии, США и СССР.
В Ливане и Сирии ассирийские военные формирования сражались против фашистской агентуры, несли охрану коммуникаций, баз, морских портов, аэродромов, боролись против фашистских лазутчиков и диверсантов. Фашистские агенты и местные банды террористов, пытавшиеся организовать акты саботажа в Палестине, Кипре, Ливане, Сирии, Ираке и Иране, преследовались и захватывались ассирийскими формированиями. Огромную помощь в борьбе против гитлеровской Германии оказали ассирийцы в деле охраны, сопровождения и доставки грузов союзников - США и Англии в СССР из иракского порта Басра и иранского порта Бендер-Аббас. В период нападения фашистской Германии на СССР ассирийцы Ирана собирали большие денежные суммы, подарки, продукты питания и передавали в посольство СССР. Несколько тысяч ассирийцев-шоферов перевозили грузы и вооружения союзников в СССР из иранских портов. Рост политического сознания ассирийцев, солидарность с народами Европы, ставшими жертвами фашистской агрессии, были красноречиво продемонстрированы во время событий в Ираке в апреле 1941 года, когда в этой стране произошел государственный переворот и к власти пришло правительство во главе с Рашидом Али Аль-Гайлани. Одним из требований этого националистического правительства была эвакуация английских военных баз, вывод английских войск со всей территории Ирака, освобождение от английского влияния. Однако в борьбе за освобождение Ирака от влияния английского господства в канун подготовки гитлеровского фашизма и его союзников к нападению на Советский Союз иракские националисты ориентировались на Германию, Италию и милитаристскую Японию, что было категорически неправильно. Влияние этих стран в Ираке в это время возросло. Гитлер уделял этому государству особое внимание, так как господство над Ираком значило обладание мосульской нефтью, военными базами, стратегически важными магистралями. Если бы Германии удалось закрепиться в этой стране, то для английских позиций на Арабском Востоке и в Индии создалась бы серьезная угроза.
Осенью 1936 года Гитлер назначил Ф. Гробба послом в Ираке. Он приступил к работе в этой стране и стал разжигать национализм у арабов Ирака, прививал ненависть к Великобритании. Ф. Гробба преподносил иракцам «третий рейх» как верного и единственного друга арабов, верного борца за освобождение иракцев от британского гнета. Он во всеуслышание заявлял, что нацизм не имеет ничего общего с колониализмом, поскольку, мол, у рейха нет колоний. Естественно, Гробба умалчивал, что агрессивный германский империализм был вынужден в 1918 году заплатить за военное поражение Германии своими африканскими колониями. Тем более он не высказывался вслух о том, что в «третьем рейхе» спешно готовились кадры «администраторов» для тех колоний, которые Гитлер намеревался получить за счет Британской империи, установив там еще более деспотическое правление с применением рабского труда «туземцев».
Советский историк Ф. Я. Румянцев приводит в своей книге «Тайная война на Ближнем и Среднем Востоке» (М., 1972) цитату из английского официального издания, которая звучит следующим образом: «…На основе абсолютно новой национал-социалистической расовой концепции следует постепенно исправить ущерб, нанесенный нашими предшественниками (то есть британскими колонизаторами), привести туземцев из состояния чуть ли не европейского образа жизни, вызывающего недоразумения, в состояние племенной общины, превратить туземное население наших колоний в работоспособный вспомогательный народ». Фашистская Германия стремилась превратить и арабские народы в рабов. Но арабы, сытые по горло английской политикой, видели в любом, кто обещал им освобождение, своего друга. Среди иракских офицеров Ф. Гробба нашел своих верных друзей, которые «проталкивали» германскую политику в свою страну и в сознание иракского арабского народа. Германская фашистская агентура имела большой успех в Ираке и способствовала образованию в конце 30-х годов «пятой колонны» в Ираке. Ф. Румянцев отмечает, что «дипломаты Риббентропа делали ставку и на военизированную юношескую организацию «Футувва» («Доблесть»). Эта созданная после первой мировой войны бойскаутского типа организация заимствовала много черт фашистского гитлер-югенда. В декабре 1937 года в Ираке побывал фюрер гитлерюгенда Бальдур фон Ширах. Он весьма лестно отозвался о деятельности «Футуввы», рекомендовав ее вождям форсировать воспитание молодежи в националистическом духе. Несколько месяцев спустя по приглашению Шираха делегация «Футуввы» побывала в рейхе и была принята Гитлером. Идейным вождем «Футуввы» был один из страстных приверженцев национал-социализма, лидер прогерманских элементов в Ираке Сами Шавкат, щеголявший в узком кругу в полной форме СА. Он получил ее во время посещения Германии за заслуги в деле «воспитания» иракской молодежи и за личную преданность фюреру. Гробба удалось завлечь в свои тенета некоторых государственных и политических деятелей Ирака- редактора газеты «Аль-Укиб» Юниса Бахри, первого секретаря посольства Ирака в Берлине Муса Шахбендера, одного из лидеров оппозиции и будущего премьер-министра Ирака генерала Рашида Гайлани и др. Все они являлись убежденными англофобами, но объективно их деятельность была направлена на замену порядка. Прогерманскими настроениями оказалось заражено и руководство иракской армии. Больше того, посол рейха заигрывал и с королем Ирака, выхлопотав для него орден от фюрера. Это дало повод для шумной пропагандистской кампании в Германии. «Молодая, обновленная Германия протягивает через земли и моря руку дружбы молодеющему Востоку», - умиленно писала нацистская пресса. Далее Ф. Румянцев писал, что «антибританская компания давала спои плоды. Одна за другим возникали и стране националистические организации нацистского толка, с другой стороны, активизировалась тайная немецкая агентура, замаскированная под специалистов германских фирм, торговых представителей и даже «ученых». Они секретно готовили и правительственный переворот в Ираке.
В марте 1941 года с этой целью в Ираке побывал шеф абвера адмирал Ф. Канарис. Вслед за его посещением 1 апреля 1941 года в стране и произошел переворот Раши-да Аль-Гайлани». Как удалось Германии, Италии и милитаристской Японии так быстро и ловко вовлечь часть арабского общественного мнения на свою сторону, за интересы, практически чуждые арабам? Дело объясняется довольно просто. Арабские страны были недовольны своим бывшим союзником по первой мировой войне - Англией. После окончания этой войны Англия поспешила предать арабов и навязать ряду арабских стран новые формы и методы неоколониализма. Иракский ученый М. Хаддури в своей работе «Независимый Ирак. Исследование иракской политики» писал, что «государства оси полностью использовали недовольство арабов. Их радио и передачи на арабские страны из Берлина раздавали щедрые заверения более светлой и более процветающей жизни, если они выиграют войну. Широко распространявшаяся нацистская пропаганда усиливала гитлеровский камуфляж успехами в Польше, Дании, Норвегии, Нидерландах и во Франции. Эти успехи захватили воображение арабов, которые увидели свое спасение от британского и французского контроля в полной германской победе». Падение Франции в июне 1940 года сильно нарушило равновесие сил в Европе и мире. В Ираке создалось впечатление, что после падения Франции придет черед Англии.
По отношению к Англии внутри Ирака были две позиции. Первая позиция сводилась к тому, что сотрудничество с Англией ставит Ирак автоматически под удар немцев. Сторонники этой позиции выступили за то, чтобы ограничить отношения и связи с Англией и придерживаться нейтралитета. Другая часть - националисты - офицеры и духовенство решили задолго до начала второй мировой войны воспользоваться возрастающей мощью фашистской Германии и с ее помощью освободиться от неоколониалистских пут Великобритании. И в том и другом случае эти две позиции были выгодны фашистской Германии. Немецко-фашистские и итальянские руководители задолго до переворота Р. Али Аль-Гайлани, как мы отмечали выше, стали устанавливать дружеские отношения с антианглийскими элементами в Ираке. Это относилось и к высшему руководству Германии и Италии и действиям послов этих стран. Фон Папен, например, будучи послом Германии в Турции, постоянно поддерживал тесные контакты с самим Р. Аль-Гайлани и его близкими людьми. 5 июня 1940 года эмиссар Р. Аль-Гайлани - Наджи Шавкат - родственник Сами Шавката, выезжал в Анкару для встречи с фон Папеном. Во время беседы с Н. Шавкатом фон Папен заверил его, что «…все народы, борющиеся за свободу и независимость, должны, естественно, внести сами свой вклад в эту борьбу. Мы вправе ожидать в настоящее время, когда мы почти входим в последнюю фазу борьбы против Англии, что народное правительство Ирака сделает все возможное, чтобы помочь этой борьбе». Н. Шавкат заверил фон Папена в том, что Ирак, безусловно, поддержит Германию против Англии. Италия тоже призывала Ирак к освобождению от английской зависимости, и Р. Аль-Гайлани и его сторонники получали заверения итальянских дипломатов ми ному вопросу. Посол Италии в Ираке Луиджи Габ-риелли отмечал в письме к Р. Аль-Гайлани, что «его высочество, граф Чиано - итальянский министр иностранных дел сообщил мне, что Италия будет поддерживать полную независимость и территориальную целостность Сирии, Ливана, Ирака и стран, находящихся под британским мандатом. И, следовательно, Италия будет выступать против любой возможной британской или турецкой претензии на территориальные захваты в Сирии, Ливане или в Ираке».
Четыре полковника - Махмуд Сальман, Салах Саб-баг, Фахми Сайд и Али Мухаммад, составлявшие «золотой квадрат», муфтий Иерусалима Амин Аль-Хусейни, прибывший в Багдад 16 октября 1939 года, были осыпаны обещаниями Германии, Италии и Японии. Получая вдохновляющие заверения и предложения Германии, муфтия Л. Эль-Хусейни и Р. Аль-Гайлани решили перейти к более тесным контактам с германским руководством. Они командировали личного секретаря муфтия О. К. Хаддада в Германию. По пути в Германию О. Хаддад посетил фон Папена в Турции, от которого получил личное письмо германского посла правительству Германии, где он изложил свою просьбу о содействии успеху миссии О. Хаддада. О. Хаддад заверил фон Папена, что Ирак готов восстановить дипломатические отношения с Германией, разорванные по настоянию Англии, и будет содействовать странам оси в их войне против Англии. 26 августа 1940 года О. К. Хаддад под фальшивым паспортом на имя Макса Миллера прибыл в Берлин. В Берлине его встречал бывший германский посол в Ираке Ф. Гробба. О. К. Хаддад заявил Ф. Гробба, что в Ираке создан «Арабский Комитет», куда вошли Ирак, Сирия и Палестина, и этот комитет решил установить контакты с Германией. Предложения О. Хаддада были представлены на следующий день в министерство иностранных дел Германии в качестве меморандума, который ляжет в основу арабо-германского соглашения.
Переговоры будут проходить в Анкаре. 26 октября 1940 года О. Хаддад выехал из Берлина в Рим, где вел переговоры с начальником политического отдела МИД Италии Бути. После переговоров с Бути О. Хаддад выехал в Багдад, где представил письмо министра иностранных дел Германии И. фон Риббентропа. Это письмо было адресовано муфтию А. Аль-Ху-сейни. Риббентроп писал, что не следует вступать в конфликт с Англией, но если «Арабский Комитет» вступит в такой конфликт, то Германия окажет помощь Ираку. Как дипломатический курьер О. Хаддад совершил еще один «челночный» вояж в Берлин 22 января 1941 года. 12 февраля он опять был в Берлине. На этот раз он вез письмо муфтия А. Аль-Хусейни для Гитлера. В нем говорилось, что Р. Али Аль-Гайлани полон решимости бороться против Англии. Для этого необходимо Германии признать независимость Ирака и других арабских стран. Гитлер ответил на письмо муфтия через сотрудника МИД Германии Вайцзеккера. Он отмечал, что Германия признает независимость Ирака и других арабских стран, когда они победят в борьбе. Упоминалось, что эта переписка должна оставаться в секрете.
Пока шли переговоры, Р. Али Аль-Гайлани стал утрачивать свое влияние как премьер-министр Ирака и 31 января 1941 года был вынужден подать в отставку по настоянию Англии. С этого времени и до переворота в апреле 1941 года переговоры с Германией прекратились. Вместо Р. Аль-Гайлани сформировать правительство поручили генералу Тахи Аль-Хашами. Он приступил к созданию нового правительства 1 февраля 1941 года. Уйдя в отставку, Р. Аль-Гайлани не собирался долго отсиживаться без дела. Все это время до апреля 1941 года Р. Аль-Гайлани готовил государственный переворот в Ираке. 1 апреля 1941 года Р. Али Аль-Гайлани встретился в военно-тренировочном лагере Рашид под Багдадом с начальником генерального штаба иракской армии генералом Амином Заки и четырьмя полковниками - членами «золотого квадрата». Здесь они договорились окончательно, что если правительство Тахи Аль-Хашами добровольно не уйдет в отставку, то это вынудит армию поднять восстание. Тахи Аль-Хашами не поддался на шантаж, и тогда заговорщики подняли на восстание армию.
1 апреля 1941 года окружили дворец регента Абдул Иллаха - реального правителя при малолетнем короле. Но Абдул Иллаху удалось бежать и найти прибежище на английской базе ВВС в Хаббании, а позже в Палестине. Иракская сторона хотела освободиться от английского неоколониализма любой ценой, даже при помощи союза с сатаной. Германия и Италия ставили целью создать новый плацдарм для нападения на СССР, захват ближневосточной нефти и Индии. Япония стремилась отвлечь силы Советского Союза с Дальнего Востока на Ближний и Средний Восток, чтобы меньшей кровью завоевать советские земли на Востоке.
Практически весь апрель 1941 года иракская сторона готовила наступление на английскую базу ВВС, которая находилась в 50 милях на юго-запад от Багдада. Это была крупнейшая военно-воздушная база Англии на Ближнем и Среднем Востоке. Командующим английской базой ВВС был вице-маршал авиации Смарт. Общая численность солдат и офицеров, проходивших службу на базе, была 2200 и 9 тысяч гражданских лиц - мужчин, женщин и детей, приехавших из Багдада. На базе имелось 82 самолета, разделенных на 4 эскадрильи, и среди них несколько самолетов новейшей конструкции - «Гладиатор». Оборонительная линия Хаббании равнялась 7 милям по периметру, которая была огорожена железной проволокой. 29 апреля 1941 года в помощь защитникам Хаббании прибыл из Индии воздухом английский батальон, а на следующий день восставшие иракские войска оказались уже на плато в одной миле от базы.
По удачному выражению английского исследователя Ф. Гуедалла, в это время Великобританию отделяла от поражения в этой войне лишь железная решетка забора, который окружал английскую авиабазу в Хаббании, Общая численность иракских войск под Хаббанией составила 9 тысяч человек, в распоряжении которых было 50 единиц артиллерии. 30 апреля и 1 мая 1941 года прошли в переговорах и увещевании друг друга сдаться без боя, без кровопролития. 2 мая 1941 года иракские войска начали атаку на Хаббанию. Авиация из Хаббании и авиация дальнего действия с английской базы Шуэйба на северном берегу Персидского залива провели первое бомбометание по иракским войскам на плато. Английские бомбардировщики «веллингтоны» с Шуэйбы, «оксфорды», «одаксы» буквально «распахали» позиции неприятеля, и, наверное, восставшие впервые почувствовали, что их выступление было сплошным безумием и обречено на провал. Но тем не менее иракские части отвечали зенитным, артиллерийским и пулеметным огнем. В этот день на базе Хаббания было убито около 40 человек и 22 самолета уничтожено на взлетном поле в Хаббании. За последующие три дня иракские войска уничтожили и повредили почти все самолеты с базы Хаббания, лишь четыре из них могли подниматься в воздух.
После первого бомбового удара английской авиации по позициям противника в бой ввели ассирийскую пехоту - около 1500 человек. Бои шли за само плато и за окружающие холмы, где противник сосредоточил артиллерию и пулеметы. Сражения за плато и холмы продолжались до 5 мая 1941 года включительно. На следующее утро иракская армия начала отступление в сторону Багдада через два укрепрайона Син Аль-Заб (Волчий клык) и Фаллуджу (по случайности называемый «Местом разгрома»). Именно в боях за эти два участка иракские войска были окончательно разбиты. Но чтим объектам были нанесены комбинированные удары: с воздуха, пехотой и танкетками. Пехоту со-ставляли ассирийские батальоны и три роты королевского английского полка. Битва за деревню Волчий клык была особенно ожесточенной. На помощь иракским войскам двигалась мощная колонна из столицы Ирака - Багдада. Но она была перехвачена английской авиацией, которая два часа бомбила попавшую в «капкан» группировку.
С этого времени восстание Р. Аль-Гайлани пошло на убыль, хотя сопротивление восставших все еще продолжалось до конца мая. Большую помощь иракским войскам оказывала немецко-фашистская авиация, базировавшаяся на Мосульском аэродроме на севере Ирака. Ею командовал сын генерал-фельдмаршала Вернера фон Бломберга - майор Аксель Бломберг. Во время посадки но багдадский аэродром иракские солдаты приняли его за английского летчика, открыли огонь и сбили. А. Бломберг был убит. В борьбу с немецкими самолетами вступили английские самолеты «харрикены». Они разбомбили немецкую авиацию на базе в Мосуле. 18 мая 1941 года английские десантные поиска прибыли из Египта и Палестины на машинах в Хаббанию и оттуда начали наступление на Багдад. Под Фаллуджей по пути в Багдад английский десант присоединился к ассирийским батальонам и к ротам королевского английского полка, и они объединенными силами разбили иракские войска.
Пока шли упорные бои за Хаббанию, за кулисами этих событий разыгрались не менее острые и драматические дипломатические баталии между руководителями нового иракского правительства, с одной стороны, и руководителями Германии и Италии - с другой. Перед восстанием и в течение апреля - мая 1941 года немецкое и итальянское руководство выступали с призывами к арабам, направленными против Англии, и чтобы Рашид Аль-Гайлани выступил за свободу, независимость против британского империализма на Арабском Востоке. Немцы и итальянцы обещали арабам всяческую помощь, которая будет оказана немедленно. Немцы не завладели очень нужной им нефтью на Ближнем Востоке. Ассирийцы взяли под контроль наступление немцев против СССР с юга и покончили с попыткой фашистской Германии войти в соединение с Японией - ее союзником.
Конечно, ассирийцы заслужили лучшего отношения к себе со стороны союзников за эту историческую победу. Увы! Союзники еще раз отвернулись от ассирийцев после войны и заставили их страдать от последствий победы среди тех же людей, против которых они были использованы. Значение победы под Хаббанией поистине огромное. Оно сводится к следующим позициям.
1.Ассирийские батальоны подавили восстание Р. Али Аль-Гайлани, которое открывало путь для фашистов к южным границам СССР.
2.Они разгромили выступления фашистской агентуры против союзников.
3.Победа под Хаббанией не допустила захвата нефти Ближнего и Среднего Востока для стран «оси».
4.Участие ассирийцев во второй мировой войне спасло базы ВВС и наземные базы Англии в районе Средиземноморского театра военных действий.
5.Ассирийские батальоны обезопасили основной наземный транзитный путь, по которому союзники доставляли помощь в СССР от берегов Персидского залива к границам Советского Союза.
6.Победа под Хаббанией положила конец попыткам фашистов захватить Палестину, Ирак, Сирию, Ливан и Иран.
Победа ассирийских батальонов и англичан под Хаббанией имела огромное, решающее значение в ходе второй мировой войны до нападения фашистской Германии на СССР. Она положила конец немецко-фашистской экспансии на Ближнем и Среднем Востоке, лишила ВВС и механизированные фашистские части дешевой нефти, не позволила фашистам соединиться с Японией. Г. Ёнан - ученый из западноберлинского университета - отмечала, что после событий в Хаббании в Ираке Германия через три недели должна была напасть на СССР. Если бы победил Али Аль-Гайлани, то южный фланг СССР был бы блокирован немцами и наземная дорога для транспортировки военных грузов из США и Англии в Советский Союз была бы невозможна.
Так небольшой народ - ассирийцы принял участие в историческом свершении. Уже знакомый нам Ф. Гуедалла писал, что «значение их (ассирийцев) побед не было пропущено ни одним квалифицированным обозревателем. Ибо однажды вечером, в то время как битва продолжалась, «мессершмит» приземлился в Ренфревшире, и Рудольф Гесс провозгласил условия, по которым его фюрер был готов прекратить войну. Единственным требованием, не относящимся к Европе (не говоря ничего о немецких колониях), было то, чтобы Британия покинула Ирак». В 1948 году на совещании союзников по антигитлеровской коалиции в Блумфонтене английский генерал Сматс заявил, что «если бы Гитлер начал наступление на Россию через Сирию и Ирак с одновременной атакой с запада, то результаты войны были бы другими». К такому же выводу пришли ученые, специалисты, военные, которые доказали, что Гитлер совершил стратегическую ошибку, напав прямо на Россию, перед тем как захватить Ближний Восток. В заключение отметим, что открытие новых, неисследованных страниц истории второй мировой войны - большое событие и в то же время - закономерность.
Изучая ее историю, мы «сняли» только первый пласт, наиболее доступный для исследователей. Впереди работа над документами архивных хранилищ, библиотек, спецархивов и т. д. История победы во второй мировой войне заслуживает того, чтобы к этому великому делу подошли основательно, широко, охватив глубинные пласты. Такое изучение истории второй мировой войны позволит вовлечь многих национальных ученых и исследователей. Это же относится к участию ассирийцев Ближнего и Среднего Востока и СССР во второй мировой войне. Наш очерк ставит целью не только познакомить читателя с неизвестными страницами истории второй мировой войны, но и показать вклад маленького народа - ассирийцев в великую победу прогрессивного человечества над фашизмом - заклятым врагом народов мира.
Источкник:
http://blogs.mail.ru/mail/arsen_savva/23BD9B27693FF18.html
Фотографии и дополнительная информация:
http://assyrianlevies.info
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано у больных, которым проводится эндопротезирование крупных суставов. Для устранения последствий стресса, возникшего вследствие оперативного вмешательства, в качестве средства, активизирующего биохимические обменные процессы на мембранах эритроцитов, нормализующие кислородотранспортную функцию крови, используют эноксапарин натрия. Изобретение позволяет ускорить реабилитацию больных после эндопротезирования крупных суставов за счет выявленных новых свойств эноксапарина натрия. 1 табл.
(56) (продолжение):
CLASS="b560m"Энциклопедия лекарств, 2006, 14, М.: Изд-во «РЛС-2006», 2005, с.385, 386. КОПЕНКИН С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Consilium-medicum, Том 07/N 1/2005. СИКИЛИНДА В.Д. и др. Профилактика послеоперационных осложнений у ортопедических больных. Сборник: Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов. - Нижний Новгород, 2000, с.99-105. Руководство по анестезиологии // Под ред. А.А.БУНЯТЯНА. - М.: Медицина, 1997, с.76-81. KAKKAR VV. Et al., Efficacy and safety of a low-molecular-weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism: European multicenter trial., World J Surg. 1997 Jan; 21(l):2-8; discussion 8-9, реферат.
Изобретение относится к ортопедии, преимущественно к способам медикаментозной профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Эндопротезирование тазобедренного сустава занимает одно из ведущих мест при лечении ряда заболеваний, в частности остеоартроза, и является порой единственным радикальным методом лечения.
В то же время, многолетний клинический опыт, накопленный мировым ортопедическим сообществом, показывает, что операции имплантирования искусственного сустава присущи тяжелые осложнения, связанные с тем, что она сопровождается обширным повреждением тканей, разрушением их структурной основы, раздражением обширных рецепторных зон, растянутой во времени кровопотерей. Таким образом, данная операция может рассматриваться как стрессовая ситуация, которая влияет, прежде всего, на состояние системы кровообращения, вызывает изменения в белковом, углеводном, минеральном обменах, существенно нарушает систему коагуляции крови .
В ответ на операционный стресс, как и любой другой, происходит патогенетическая цепь изменений, проявляющаяся, в числе прочего, выбросом катехоламинов, активацией аденилциклазы, липидной триадой, повышенным продуцированием глюкокортикоидов, уменьшением резерва и обновлением гликогена, повреждением ДНК, снижением резистентности к гипоксии и т.п. При этом липидная триада составляет универсальную основу стрессовых повреждений биомембран и характеризуется усилением перекисного окисления липидов, активацией липаз, фосфолипаз, а также детергентным действием избытка жирных кислот и лизофосфатидов.
Поэтому для успешного проведения эндопротезирования большое значение имеет тщательное предоперационное обследование больных с целью выявления имеющихся заболеваний, а при проведении предоперационной подготовки усилия должны быть направлены не только на коррекцию выявленных нарушений со стороны определенных органов и систем, но и на предохранение организма от предстоящей хирургической агрессии с помощью активизации защитных сил организма и увеличения его адаптационного потенциала.
Известно, что у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, имеющих, как правило, преклонный возраст, первое место среди сопутствующих заболеваний занимают поражения сердечно-сосудистой системы, среди которых преобладают ишемическая болезнь сердца, коронарная недостаточность, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III ст.
Предлагаемая в методика профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при эндопротезировании основана на введении больным нитратов, антагонистов калия, бета-блокаторов, мочегонных препаратов, антиаритмических средств. В послеоперационном периоде для улучшения метаболических процессов в сердечной мышце и борьбы с дисциркуляторной гипоксией применяют метаболиты, витамины группы В и аскорбиновую кислоту.
Известен также способ профилактики стрессовых осложнений миокарда у больных с ишемической болезнью сердца при эндопротезировании тазобедренного сустава, основанный на медикаментозном лечении в пред- и послеоперационном периодах триметазидином (предукталом) при ежесуточной дозе 60 мг в сочетании с аскорбиновой кислотой (5 мл внутривенно) и витамином Е (400 ед в сут). Эффективность используемого способа подтверждена исследованиями на двух идентичных группах пациентов в возрасте 50-85 лет с наличием ишемической болезни сердца, установленной при предоперационном обследовании.
Триметазин относится к новым средствам антистрессорной защиты организма, механизм действия которого реализуется на уровне клетки. Он оказывает благотворное влияние на ключевые биохимические процессы, возникающие в клетке при ишемии, предотвращая снижение продукции энергии митохондриями, развитие внутриклеточного ацидоза, уменьшая повреждающее влияние свободных радикалов кислорода, которые вызывают перекисное окисление фосфолипидов, внося определенный вклад в структурную деградацию биомембран. Уникальность триметазина состоит в том, что он оказывает прямое защитное действие, сохраняя гомеостаз, структуру и функцию клетки при ишемии, но не «вмешивается» в ее метаболизм в нормальных условиях.
Недостатком известных способов профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при эндопротезировании тазобедренного сустава является то, что они не обеспечивают защиты от венозных тромбозов.
Понятие венозный тромбоз объединяет два связанных между собой заболевания: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭ-ЛА), при этом около 50% больных с проксимальным ТГВ переносят бессимптомную ТЭЛА, а у 80% больных с ТЭЛА обнаруживают бессимптомный ТГВ. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами .
Известно, что оперативные вмешательства на тазобедренном суставе сопряжены с повышенной опасностью тромбоза глубоких вен нижних конечностей. По данным частота этого осложнения оценивается в 3,4-50%, причем большой разброс данных объясняется тем, что в 60-70% случаев ТГВ у стационарных больных протекает бессимптомно, а физическое обследование позволяет поставить правильный диагноз лишь в типичных случаях. Ультразвуковая доплерография, как наиболее доступный метод диагностики, обладает средней чувствительностью, а проведение рентгеноконтрастной флебографии требует специального оборудования и не подходит для массовой диагностики.
Исследования, посвященные этой проблеме, показывают, что причинами развития тромбоза могут являться повреждение стенок кровеносных сосудов, обеспечивающих отток крови от области операции, усиленная местная и системная активация, коагуляция, стагнация крови во время хирургического вмешательства.
В работе большое значение придается тому, что в генезисе развития общего ответа на операционную травму происходит выделение большого количества катехоламинов, мобилизующих свободные жирные кислоты, и происходит большая кровопотеря, ведущая к активизации свертывающей системе крови и спазму мелких сосудов.
Известен способ профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава , основанный на медикаментозной терапии гепарином, в сочетании с ранней мобилизацией оперированных и тугим бинтованием раны.
Недостатком известного способа является то, что терапия гепарином, как и другими антикоагулянтами (варфарин, декстран, аспирин), может способствовать образованию гематомы послеоперационной раны и чревата профузными кровотечениями, в том числе желудочно-кишечными.
Способов профилактической терапии стрессовых воздействий с использованием препарата, обеспечивающего защиту от тромбоэмболических осложнений с одновременным воздействем на внутриклеточные обменные процессы, нормализующим кислородтранспортную функцию крови, в известных источниках информации не выявлено.
Задачей изобретения является повышение эффективности профилактики стрессовых воздействий при эндопротезировании крупных суставов.
Сущность изобретения заключается в том, что согласно способу профилактики стрессовых воздействий при эндопротезировании крупных суставов, основанному на медикаментозной терапии в пред- и послеоперационном периодах, в качестве средства, нормализующего состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции крови и активизирующего биохимические обменные процессы на мембранах эритроцитов, используют эноксапарин натрия, вводимый ежедневными дозами 20-40 мг.
Кроме этого, при проведении плановой операции эндопротезирования тазобедренного сустава первую дозу эноксапарина натрия вводят за 6 часов до начала операции, затем через 12 часов после операции, после чего введение продолжают с интервалом 24 часа в течение 7-10 дней.
Кроме этого, в случае перелома шейки бедра введение эноксапарина натрия начинают непосредственно при поступлении больного.
Препарат эноксапарин натрия, известный также под торговым названием «Клексан», разработан компанией Rhone-Poulenc Rorer с целью максимального повышения антитромботического эффекта и сведения до минимума риска кровотечений и предназначен для широкой профилактики венозных тромбозов и эмболии. Он производится путем частичной контролируемой деполимеризации бензилового эфира нефракционированного гепарина и содержит короткие мукополисахаридные цепи со средней молекулярной массой 4500 дальтон, причем треть из них имеет молекулярную массу 2500 дальтон. В настоящее время эноксапарин натрия (далее по тексту - эноксапарин) является единственным низкомолекулярным гепарином, полученным методом химической деполимеризации, с двойной связью на нередуцированном конце фрагментов.
Эноксапарин обладает высоким сродством к антитромбину III и оказывает двоякое влияние на процесс свертывания крови, воздействуя на коагуляционный каскад сразу в двух местах - ингибируя протромбиназу (фактор V), предотвращая тем самым образование тромбина, и инактивируя тромбин (фактор IIa). Он в меньшей степени, чем обычный гепарин, взаимодействует с тромбоцитами, реже вызывает цитопению и превосходит гепарин по биодоступности, длительности периода полувыведения из организма, риску развития кровотечений. Эноксапарин хорошо переносится больными, при его применении в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя осложнения, как правило, отсутствуют. Препарат выпускается в удобной форме - предварительно заполненные шприцы с разовой дозой.
Терапия этим низкомолекулярным гепарином согласно известным данным не изменяет времени кровотечения, не сказывается на функции тромбоцитов, а также мало влияет на время свертывания, существенно не удлиняет ни активированное тромбопластиновое, ни тромбиновое время.
Если в настоящее время преимущества низкомолекулярных гепаринов известны, и эноксапарин все более широко используется оперирующими специалистами для профилактики тромбоэмболических осложнений, то время начала профилактики дебатируется различными исследователями, и у практических врачей нет четких схем по времени его введения. Существуют различные схемы назначения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов: до, во время и послеоперационное введение . По данным Российского Консенсуса «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» при умеренном риске развития тромбоза используют инъекции малых доз (20 мг) эноксапарина 1 раз в сутки под кожу живота в течение 7-10 дней. Введение первой дозы выполняют за 2 часа до начала операции. Всем больным с высоким риском развития тромбоза эноксапарин вводят в дозе 40 мг, выполняя первую инъекцию за 12 часов до операции. Кроме этого, профилактическое введение низкомелекулярного гепарина обязательно сочетается с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях.
Согласно предлагаемому способу профилактики стрессовых воздействий при эндопротезировании крупных суставов введение эноксапарина натрия при проведении плановой операции осуществляют ежесуточными дозами по 20 мг при умеренном риске развития тромбоза или по 40 мг при высоком риске развития тромбоза. Первую дозу вводят за 6 часов до начала операции, следующую - через 12 часов после операции, а затем с интервалом 24 часа в течение 7-10 дней до начала активизации больного.
В экстренных случаях, например при переломе шейки бедра, введение эноксапарина натрия начинают непосредственно при поступлении больного и продолжают с интервалом 24 часа до и после операции до начала активизации больного.
Ведение препарата производят, выполняя подкожные инъекции в переднюю брюшную стенку живота. Иглу вводят на всю длину перпендикулярно складке кожи, которую захватывают большим и указательным пальцами. Место инъекции меняют каждый день.
Правильность выбранной схемы введения эноксапарина подтверждается клиническими наблюдениями и исследованиями его воздействия на функциональное состояние микрососудов, которые проводились на компьютеризованном приборе «Минимакс-Доплер-К», оснащенном ультразвуковым преобразователем с частотой излучения 20 МГц и интенсивностью излучения до 50 мВт/см 2 .
При проведении исследований учитывалось время проявления максимального воздействия на микроциркуляцию от момента введения, степень воздействия и его продолжительность. Выраженность эффекта оценивалась по изменению микрососудистого кровотока: средней и максимальной объемной скорости кровотока, пульсаторному и резистентному индексам.
Установлено, что при использовании эноксапарина максимальное раскрытие сосудов, участвующих в микроциркуляции, происходит в среднем через 4-5 часов от момента введения. Средняя продолжительность эффекта (до появления отчетливой тенденции к снижению) составляет 6 часов. Средняя величина прироста определяемых показателей составляет 80-90%.
Учтены также и другие механизмы действия эноксапарина: его высокая биодоступность (95%), достижение пика анти-Ха активности препарата в плазме крови через 3-5 часов. Объем распределения эноксапарина соответствует объему крови. Препарат в значительной степени метаболизируется в печени с образованием малоактивных метаболитов, выводится преимущественно с мочой в неизменном виде и в виде метаболитов. Период полувыведения около 4 часов. Анти-Ха активность в плазме крови определяется в течение 24 часов.
Кроме этого, в процессе изучения влияния профилактических доз (20-40 мг) эноксапарина, вводимых согласно предлагаемой схеме, на целый комплекс показателей у 100 больных в возрасте от 50 до 78 лет, выявлены новые, не известные ранее его свойства, а именно активирующее воздействие на обменные процессы, приводящие к нормализации кислородтранспортной функции крови.
Контрольную группу составили 20 пациентов, не получавших эноксапарин.
Кроме частоты случаев нарушения системы гемостаза оценивали состояние гемодинамики, кислородтранспортной функции крови и объем жидкостных секторов организма.
Лабораторная диагностика включала клинические и биохимические анализы крови, определение показателей систем перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) и малонового диальдегида в плазме и эритроцитах , активности каталазы в плазме и эритроцитах , газового состава и кислотно-основного состояния крови с расчетными критериями ее кислородтранспортной функции.
Исследования проводили в артериальной и венозной крови на газоанализаторе ABL-510 фирмы «Радиометр» (Дания). Использованная программа, помимо основных показателей, вычисляла и ряд производных параметров. Наиболее полное представление о способности крови к поставке кислорода дают индексы его общего содержания, доставки или транспорта О 2 , его потребления, коэффициент экстракции кислорода и сродство гемоглобина к О 2 .
Для оценки состояния центральной гемодинамики использовали мониторно-компьютерный комплекс «Реоанализатор-монитор» фирмы «Диамант», который предназначен для определения показателей интегральной реографии тела и измерения объемов жидкостных секторов организма методом импедансометрии .
Анализировали следующие показатели гемодинамики: ударный и сердечный индексы по отношению к их должным значениям и коэффициент резерва (КР), рассчитываемый как отношение фактического минутного объема крови к должному. По коэффициенту резерва оценивали режим кровообращения. Нормодинамический режим кровообращения соответствовал значениям КР от 90 до 110%. При КР более 110% оценивали его как гипердинамический, а при КР менее 90 - как гиподинамический режим.
Лабораторные исследования проводили за сутки до операции, на 3-й, 5-й, 7-й день после нее.
Результаты влияния эноксапарина на состояние кардиореспираторной системы, кислородтранспортную функцию крови и системы ПОЛ-АОЗ приведены в таблице.
| Показатель | Единица измерения | Норма | Основная группа | Контрольная группа | ||||||
| До операции | После операции | До операции | После операции | |||||||
| М | М | М | М | |||||||
| КР | % | 110 | 119,0 | 17,1 | 90,8* | 18,0 | 132,0 | 24,2 | 131,0 | 27,1 |
| ПНД | - | 26,6 | 43,8 | 7,1 | 35,0* | 5,8 | 31,0 | 5,68 | 27,0 | 4,32 |
| КИТ | - | 79-86 | 80,9 | 2,57 | 82,7 | 2,27 | 82,6 | 2,47 | 80,8 | 1,84 |
| КДИ | - | 1,26 | 2,05 | 0,8 | 1,68 | 1,54 | 1,32 | 0,1 | 1,33 | 0,16 |
| Ht | % | 0,35-0,45 | 0,39 | 0,05 | 0,29* | 0,03 | 0,34 | 0,07 | 0,32 | 0,01 |
| Р А O 2 | мм рт.ст. | 80-100 | 67,5 | 4,2 | 66,6 | 8,2 | 65,9 | 2,9 | 68,7 | 8,3 |
| Р A CO 2 | мм рт.ст. | 35-45 | 41,1 | 1,1 | 40,8 | 1,8 | 40,2 | 3,6 | 39,2 | 3,3 |
| КЭК | % | 26-34 | 37,2 | 2,9 | 52,0* | 2,9 | 50,5 | 1,7 | 48,4 | 1,5 |
| Р50-А | мм рт.ст. | 26,6 | 26,4 | 1,2 | 25,6 | 0,7 | 25,3 | 0,6 | 26,0 | 0,3 |
| Р50-В | мм рт.ст | 26,6 | 28,1 | 1,7 | 28,6 | 1,1 | 26,8 | 0,7 | 27,6 | 1,5 |
| МДАпл | нмоль/мл | 3,4-6,8 | 5,29 | 0,7 | 6,21* | 0,94 | 7,3 | 1,8 | 5,9 | 1,3 |
| МДАРпл | нмоль/мл | 8,8-10,3 | 9,91 | 3,0 | 8,8 | 4,0 | 9,8 | 1,8 | 9,9 | 1,8 |
| МДАРэр | нмоль/мл | 3,9 | 0,6 | 5,9* | 0,7 | 4,9 | 1,6 | 3,6 | 0,7 | |
| КАТэр | К/rHb | 315±60,1 | 275,0 | 69 | 408* | 69 | 340 | 117 | 436 | 31 |
В таблице обозначено:
М - среднее арифметическое значение показателя,
Среднеквадратичное отклонение,
* - статистически достоверное различие с показателем предоперационного периода в данной группе,
КР - коэффициент резерва,
ПНД - показатель напряженности дыхания,
КИТ - коэффициент интегральной точности,
КДИ - коэффициент дыхательных изменений,
Ht - гематокрит,
Р A О 2 - парциальное давление кислорода,
Р A СО 2 - парциальное давление углекислого газа,
КЭК - коэффициент экстракции кислорода,
Р50-А, Р50-В - парциальное давление кислорода, при котором гемоглобин насыщается кислородом на 50% (А - артериальная кровь, В - венозная кровь),
МДАпл - малоновый диальдегид плазмы,
МДАFпл - малоновый диальдегид плазмы, инициированный железом,
МДАFэр - малоновый диальдегид эритроцитов, инициированный железом,
КАТэр - каталаза эритроцитов.
В процессе наблюдения за больными основной и контрольной групп установлено следующее.
У больных основной группы наблюдалась более высокая интраоперационная и послеоперационная дренажная кровопотеря, примерно на 10% выше, чем у больных контрольной группы. Имелось статистически достоверное снижение гематокрита до 0,29. Однако незначительное увеличение кровопотери не сказывалось на общем состоянии пациентов, сроках снятия швов, этапах повышения двигательной активности больного, а также показателях клинического анализа крови. Дополнительных гемотрансфузий не потребовалось. Геморрагических проявлений, аллергических реакций, тромбоцитопении, местных кровоизлияний отмечено не было. Клинические признаки тромбоза глубоких вен отсутствовали.
При обследовании больных обеих групп до эндопротезирования обнаружены напряжение функции дыхания, сопровождающееся выраженной гипоксемией в артериальной крови, и гипердинамический режим кровообращения. Отдельные звенья изучаемых параметров существенно различались, что свидетельствовало о разном клиническом статусе больных до операции.
В основной группе больных реакция на проведенное хирургическое вмешательство проявлялась нормализаций минутного объема кровообращения, уменьшением напряжения функции дыхания и более эффективной экстракцией кислорода из крови (коэффициент экстракции кислорода возрос на 40%). Это позволяет сделать выводы о повышении эффективности работы системы кровообращения на фоне улучшения реологии крови, оказывающей влияние на состояние микроциркуляции.
Оценка изменения парциального давления полунасыщения артериальной крови (показатель Р50-А) на фоне лечения эноксапарином свидетельствует об увеличении сродства гемоглобина к кислороду, способствующему более полному насыщению крови кислородом в легких. В венозной крови выявлено снижение сродства гемоглобина к кислороду и более полная его диссоциация в тканях, что подтверждается и возрастанием показателя КЭК.
Активация систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты является генерализованной реакцией организма на стрессовое воздействие (хирургическое вмешательство). На ранних стадиях воздействия повреждающих факторов процессы ПОЛ и АОЗ носят адаптивный характер, умеренно повышая проницаемость мембран, облегчая работу мембранных белков, и лишь при нерегулируемом усилении они становятся патологическими.
В основной группе больных имело место достоверное увеличение уровня малонового диальдегида в плазме и эритроцитах, а также увеличение уровня каталазы в пределах нормальных значений.
Эти изменения свидетельствуют об активации процессов ПОЛ-АОЗ мембран эритроцитов, влияющей на их биохимические и реологические свойства.
В контрольной группе больных режим кровообращения после операции оставался гипердинамическим, несмотря на практически нормальные показатели функции дыхания. Коэффициент экстракции кислорода и парциальное давление полунасыщения кислородом также не менялись. Не выявлено статистически значимых изменений показателей системы ПОЛ-АОЗ, хотя прослеживалась тенденция к уменьшению их значений у ряда пациентов. Наблюдавшееся снижение содержания малонового диальдегида и активности каталазы в эритроцитах может отражать истощение активности этих систем при длительном патологическом процессе. Возможно, нарушения механизма отдачи и потребления кислорода тканями у пациентов контрольной группы приводят к напряженному режиму кровообращения.
На основании полученных данных можно сделать выводы о том, что использование эноксапарина натрия оказывает влияние на реологичские свойства крови, улучшающие микроциркуляцию и функциональное состояние органов и систем.
Обнаружено его активизирующее действие на биохимические обменные процессы, происходящие на мембранах эритроцитов, что приводит к облегчению запуска механизма диссоциации кислорода. Это, в свою очередь, улучшает доставку кислорода к тканям и его диффузию, что способствует оптимизации работы организма, переводя систему кровообращения в нормодинамический режим.
Кроме этого, предлагается уточненная схема введения препарата, позволяющая в полной мере реализовать антитромботичесикй эффект и в достаточной мере активизировать внутриклеточные биохимические обменные процессы.
Таким образом, терапия эноксапарином, проводимая в пред- и послеоперационном периодах, является перспективным методом защиты организма от операционного стресса, влияющим на активность обменных процессов и нормализующим состояние системы кровообращения и кислородного баланса.
Промышленная применимость изобретения определяется возможностью осуществления способа при использовании известного в клинической практике препарата.
Список литературы
1. Барабаш И.В. Влияние операции эндопротезирования на центральную и периферическую гемодинамику у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов // Травматол. и ортопед. России. - 1996. - №2. - С.5-8.
2. Барабаш И.В. Изменения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы при воздействии факторов операционной агрессии у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук (14.00.22). - М., 1997. 27 с.
3. Плоткин Г.Л. Эндопротезирование при заболеваниях и повреждениях тазобедренных суставов: Дис. докт. мед. наук. - СПб. - 1999.
4. Российский консенсус. Профилактика тромбоэмболических осложнений. - Москва, 2000. - 20 с.
5. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. - СПб.: ЛИТО-Синтез, 1997. - 292 с.
6. Пучиньян Д.М., Сисакян М.С. Факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных коксартрозом // Травматология и ортопедия России. - 1995. - №1. - С.8-11.
7. Пучиньян Д.М., Колмыкова А.С. Тактика проведения профилактических мероприятий у травматолого-ортопедических больных // Амбулаторная и травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы / Тезисы докладов. Ч.1. - СПб. - Йошкар-Ола, 1994. - С.82-83., прототип.
8. Vinazzer H., Woler M. A new low molecular weight heparine (clehane) in vitro and in vivo studies // Haermostasis. - 1986 / - V.16. - P.106-115.
9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Руководство для врачей. - Казань: Центр Оперативной Печати, 2006. - 328 с.
10. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Е., Мажуль Л.М. Анализ методов определения перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой // Вопр. мед. хим. - 1987. - №1. - С.118-122.
11. Rorth V., Jensen P. Determination ofkatalase activity by means of the dark oxygen electrode // Biochem. Biophys. Acta. - 1967 / - V.139/ - P.171-173.
12. Тищенко М.И., Волков Ю.Н. Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания методом интегральной реографии тела человека. - M.: б/и, 1989. - 19 с.
13. Николаева И.П. и др. Применение индикаторных и импедансных методов определения жидкостных секторов организма в клинической практике / И.П. Николаева, И.С.Курапеев, В.Г. Покровский и др. - СПб.: б/и, 1996. - 22 с.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Применение эноксапарина натрия в качестве средства, активизирующего биохимические обменные процессы на мембранах эритроцитов, нормализующие кислородотранспортную функцию крови при эндопротезировании крупных суставов.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, преимущественно к способам эндопротезирования тазобедренного сустава. Сущность: перед установкой ножки эндопротеза дистальный конец полости костномозгового канала заполняют мелкогранулированным порошком пористого никелида титана, который наносят также на поверхность стенки костномозгового канала и наружный срез кости, а в зазоре между поверхностью ножки эндопротеза и стенкой костномозгового канала размещают пластины толщиной 0,1-0,2 мм из пористого никелида титана с импрегнированным аутологичным костным мозгом, что предупреждает расшатывание ножки эндопротеза.
Изобретение относится к хирургическим способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, преимущественно к способам эндопротезирования тазобедренного сустава.
Исследования особенностей костного обрастания и крепления различных по конфигурации имплантатов в кости показывают, что одной из основных причин асептического расшатывания ножки эндопротеза является взаимодействие жесткой нагружаемой конструкции с живой костной субстанцией, в результате чего последняя приходит в реактивное состояние.
Костная ткань обладает значительно большей гибкостью и вязкостью и в изотермических условиях при температуре 34-42°С проявляет эластические свойства, т.е. характеризуется значительной (более 2%) обратимой деформацией, чего нет у металлов, кроме сплавов на основе никелида титана. Из-за различия модулей упругости при нагрузке ножка эндопротеза и кость деформируются совершенно по-разному, и вследствие лишения кости нормальных физиологических нагрузок нарушается ее трофика, происходят сдвиги на границе эндопротез - кость.
Другой причиной неблагоприятного исхода операций эндопротезирования является несоответствие формы ножки эндопротеза форме костномозгового канала кости.
Так, в результате исследований установлено, что после эндопротезирования кортикальная кость проксимального отдела бедра нагружается только на 40% от обычных условий даже при использовании эндопротезов с опорной площадкой, поэтому согласно закону Вольфа наступает ее атрофия.
В исследованиях биомеханики искусственного тазобедренного сустава также указывается на большую роль неравномерности нагрузки на единицу поверхности костной ткани и рекомендуется увеличивать площадь контакта между ножкой эндопротеза и воспринимающей передаваемую через нее нагрузку костной тканью, обеспечивая максимальное соответствие геометрии костномозгового канала.
С другой стороны, согласно при обеспечении достаточной стабильности эндопротеза (микроподвижность <50 мкм) включается в действие базовый мультиклеточный комплекс, обеспечивающий нормальное ремоделирование кости.
Наиболее близким аналогом, принятым в качестве прототипа предлагаемого изобретения, является способ установки ножки эндопротеза , согласно которому при введении ножки эндопротеза в сформированную полость костномозгового канала зазор между ее поверхностью и стенкой костномозгового канала заполняют измельченными деминерализованными костными аллотрансплантатами.
Заполнение зазора повышает стабильность фиксации ножки, т.к. в дальнейшем, в процессе репаративного остеогенеза костная ткань врастает в промежутки между аллотрансплантатами, что, в конечном итоге, существенно улучшает биомеханику системы эндопротез - кость.
Недостатком способа по прототипу является то, что деформационные свойства деминерализованного аллотрансплантата не соответствуют деформационным характеристикам компактной кости, а перестройка его происходит в течение многих месяцев, а иногда и лет.
Решаемой задачей является профилактика асептического расшатывания ножки эндопротеза.
Предпосылками предлагаемого способа является высокая биосовместимость пористого никелида титана, исследованию свойств которого посвящены работы , а также положительные результаты экспериментов с использованием аутогенного костного мозга в качестве стимулятора роста новых костных структур.
Сущность изобретения заключается в том, что согласно способу установки ножки эндопротеза, включающему формирование полости костномозгового канала кости и установку в ней ножки эндопротеза с заполнением зазора между поверхностью ножки эндопротеза и стенкой костномозгового канала имплантатами из биосовместимого материала, перед установкой ножки эндопротеза дистальный конец полости костномозгового канала заполняют мелкогранулированным порошком пористого никелида титана, который наносят также на поверхность стенки костномозгового канала и наружный срез кости, а в зазоре между поверхностью ножки эндопротеза и стенкой костномозгового канала размещают пластины толщиной 0,1-0,2 мм из пористого никелида титана с импрегнированным аутологичным костным мозгом.
При эндопротезировании тазобедренного сустава способ осуществляют следующим образом.
Стандартным доступом открывают тазобедренный сустав. При формировании ложа для ножки эндопротеза из костномозгового пространства удаляют костный мозг, который помещают в отдельную емкость. Туда же укладывают пластины пористого никелида титана толщиной 0,1-0,2 мм, длиной до 20 мм и шириной 10 мм.
В поровое пространство пластин активно импрегнируется (внедряется) костный мозг, удаленный из костномозгового пространства кости при формировании ложа для ножки эндопротеза.
Мелкогранулированный порошок пористого никелида титана (разработанный в НИИ MM - Томск) с гранулами размером от 0,1 до 0,5 мм с пористостью 30-50% предварительно стерилизуют в сухожаровом шкафу при температуре 180°С в течение 2 часов. После охлаждения порошок помещается в стерильный раствор гентамицина на 0,9% растворе хлорида натрия на 30-60 минут. Соотношение 240 мг гентамицина на 100 мл физиологического раствора.
С помощью шприца вводят мелкогранулированный пористый никелид титана (без раствора антибиотиков) в дистальный отдел костномозгового пространства, заполняя промежутки между фрагментами аллотрансплантатов костной пробки. При отсутствии аллотрансплантатов непосредственно заполняют дистальный отдел гранулами пористого никелида титана.
Кроме этого, также шприцом наносят их на боковые стенки и поверхность среза губчатой кости, обращая особое внимание на нанесение гранул в межвертельном пространстве.
Могут быть использованы также предварительно изготовленные из губчатой кости удаляемой головки бедренной кости костные чипсы (аутографт), которые после перемешивания наносят вместе с гранулированным пористым никелидом титана.
При внедрении ножки эндопротеза в подготовленное для нее ложе одновременно между ножкой и стенкой полости неравномерно укладывают пластинки пористого никелида титана с импрегнированным аутологичным костным мозгом. Обращается внимание на тщательное заполнение в области дистального и проксимального концов ножки эндопротеза.
Операция заканчивается дренированием и ушиванием раны.
Зарождение и рост костной ткани в пористой структуре происходит одновременно во многих порах в виде отдельных ядер (областей), которые затем разрастаются и сливаются. Постепенно костная ткань заполняет поры, соединяющие их канал, и со временем образуется зрелая костная ткань со структурой, аналогичной матричной кости.
Аутологичный костный мозг за счет мультипотентных мезенхимальных клеток предшественников, от которых происходят клетки костной ткани (инкубатором которых являются пластинки пористого никелида титана), будет активно включать в действие механизм, обеспечивающий нормальное ремоделирование кости.
Большая площадь пористых конструкций позволяет равномерно и плавно распределять нагрузку, оказываемую ножкой эндопротеза на костную ткань, снижая величину ее воздействия на единицу площади.
Пористый материал обеспечивает более тесное сцепление ножки эндопротеза с костной тканью, повышая стабильность фиксации и уменьшая возможность асептического расшатывания.
Кроме этого, важным моментом является то, что в норме трабекулярная структура губчатой кости играет очень важную роль в механизме распределения сил, однако при эндопротезировании хрящ и эту кость удаляют и заменяют их искусственными материалами.
Использование гранулированного пористого никелида титана благодаря вышеуказанным свойствам обеспечивает более адекватное воспроизведение свойств трабекулярной кости в механизме распределения сил при эндопротезировании.
Таким образом, преимуществом предлагаемого способа установки ножки эндопротеза с использованием пластин из пористого никелида титана с импрегнированным аутологичным костным мозгом в сочетании мелкогранулированным пористым никелидом титана для заполнения свободных промежутков полости костномозгового канала является наряду с обеспечением максимального соответствия геометрии и увеличения контактной площади для передачи нагрузки создание наиболее благоприятных условий для ускоренного репаративного остеогенеза.
Промышленная применимость изобретения определяется возможностью осуществления способа согласно приведенному описанию с использованием известного оборудования и материалов, используемых в хирургической практике.
Источники информации
1. Шерепо К.М. Износ головок тотальных эндопротезов тазобедренного сустава. - Ортопедия и травматология. - 1988. - №6. - С.25-27.
2. Р.Павианский, М.Славик. Практика и размышления над поддающимися адаптации эластичными эндопротезами тазобедренных суставов. - Ортопедия и травматология. - 1987. - №10. - С.29-33.
3. Bugbee W.D., Sychterz C.J., Engh C.A. Bone remodeling around cementless hip implants. - Southern. Med. J. - 1966. - V.89, № 11. - P /1036-1040/.
4. Jacob H.A., Ruggler A.H. An investigation into biomechanical causes of protesthesis atem loosening within the procximal end of the human femur. - J. Bone Jt. Surgery. - 1997. - V.79-B, Suppl. 4. - P.387.
5. Неверов В.А. и др. Математические характеристики биомеханики искусственного тазобедренного сустава. - Анналы травматологии и ортопедию - 1994. - №2, - С.23-24.
6. Door L.D. Bone changes in total hip replacement // Technology, in orthophedy. - 1993. - V.7, №4. P.1-8.
7. Авт. свид. СССР №1367191, МПК А 61 В 17/56, публикация 15.06.93 г., прототип.
8. В.Д.Сикилинда и др. Совершенствование лечения ортопедо-травматологических больных. - Ростов-на-Дону. - 2001. - С.9-12.
9. И.И.Анисеня. Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии: Рефераты докладов / II Международный конгресс. - Новокузнецк, 1993. - С.133.
10. Илюшенков В.Н., Плоткин Г.Л. Депортирование малодифференцированных форм клеточных элементов на пористом материале при вялой консолидации // Сб. трудов международной конференции "Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине". - Томск, 2004. - 89-93.
Способ установки ножки эндопротеза тазобедренного сустава, включающий формирование полости костномозгового канала кости и установку в ней ножки эндопротеза с заполнением зазора между поверхностью ножки эндопротеза и стенкой костномозгового канала имплантатами из биосовместимого материала, отличающийся тем, что перед установкой ножки эндопротеза дистальный конец полости костномозгового канала заполняют мелкогранулированным порошком пористого никелида титана, который наносят также на поверхность стенки костномозгового канала и наружный срез губчатой кости, а в зазоре между поверхностью ножки эндопротеза и стенкой костномозгового канала размещают пластины толщиной 0,1-0,2 мм из пористого никелида титана с импрегнированным аутологичным костным мозгом.
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
Стоянов Александр Вячеславович
Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе
(клинико-экспериментальное исследование)
14.00.22 - травматология и ортопедия
Санкт-Петербург - 2005
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель - кандидат медицинских наук
Емельянов Владимир Геннадьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Грязнухин Эдуард Георгиевич
доктор медицинских наук Плоткин Геннадий Львович
Ведущая организация: Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального « образования «Санкт-Петербургская
государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится 2005 г. в часов на заседании
диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д.8) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава»
Ученый секретарь диссертационного совета
Актуальность исследования. Повреждения области голеностопного сустава относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года I-II место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; КорышковН. А. с соавт., 2001; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002; Шевырев К. В. с соавт., 2002; Bens А. Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.
Наиболее часто - до 86% (Кравцова Г. В., 1966) - при переломах с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса возникают подвывихи стопы кнаружи. Возникновению последних способствует нестабильный косой и винтообразный характер перелома наружной лодыжки или малоберцовой кости, а также клиновидная форма блока таранной кости и тяга икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002).
Укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости приводит к дисконгруэнтности в голеностопном суставе, дегенерации хряща (Кравцова Г. В., 1971; Евсеев В. И., ХалфиевН. Г., 1977; РевенкоТ.А. с соавт., 1985; Багиров А. Б., 1993), так как смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30-42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. А. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).
Изменение соотношений между таранной и болыпеберцовой костями при пронационных переломах лодыжек приводит к перегрузке наружного отдела голеностопного сустава или латеральному импинжмент синдрому (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием постгравматического артроза. Точная репозиц|ш (^с^ЦИ*И1АЛЬЩ]рЬлением
I внаднетекА
анатомической формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильное положение в малоберцовой вырезке большеберцовой кости способствует успешному лечению свежих и застарелых пронационных переломов голеностопного сустава (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. K., 1987; Hocker К., 1994).
Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностью суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе (Гонгальский В. И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; LindsjoU., 1985; Bauer М. et al., 1985; Yoshimine F., 1995).
Хирургическое лечение застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов лодыжек с подвывихом стопы представляет значительные трудности вследствие отёка мягких тканей, ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава.
В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75-90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; Limbird R. S. et al., 1987; Yablon I. G., Leach R. E., 1989; Ward A. J. et al„ 1990; Marti R. et al., 1990). Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов в голеностопном суставе и разработке новых, более эффективных способов их лечения.
Задачи исследования:
1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности
голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.
3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации АО/А8П7, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.
4. Разработать и обосновать способ реконструктивного хирургического лечения застарелых пронационных подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.
Научная новизна исследования
С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент синдрома) в постиммобилизационном периоде.
Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2199965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико-
рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.
Основные положения, выносимые на защиту
Публикации и внедрение. По материалам диссертационного исследования издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава», опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение №2199965 от 10.03.2003 «Способ устранения
латерального импннжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (133 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.
Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы и представлены положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор литературных данных по изучаемому вопросу, рассмотрены анатомические особенности голеностопного сустава, обуславливающие частоту и тяжесть травм в области сустава, существующие способы консервативного и оперативного лечения, проанализированы неудовлетворительные результаты лечения, существующие способы лечения застарелых повреждений в области голеностопного сустава, обоснована актуальность работы.
Во второй главе описаны материалы и методы диссертационного исследования. Помимо клинического, рентгенологического, и экспериментального методов исследования, проводилось биомеханическое обследование, оценка качества жизни больных.
В соответствии с целями и задачами исследования проанализировано лечение основной группы пациентов (40 человек) с застарелыми пронационными переломо-вывихами в голеностопном суставе по предложенному способу. Первая контрольная группа (25 человек), созданная для сравнительного анализа отдаленных результатов лечения, включала пациентов, оперированных по поводу застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе с фиксацией наружной лодыжки стержнем
Богданова. Вторая контрольная группа была сформирована для выявления ошибок лечения свежих пронационных переломов, приведших к формированию застарелых пронационных переломо-вывихов стопы. Для этих целей были изучены 150 произвольно отобранных историй болезней пациентов, лечившихся в травмпунктах и стационарах города.
В третьей главе детально описан механизм формирования пронационного подвывиха стопы. В процессе экспериментального исследования определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательных повреждениях костного и связочного аппарата сустава. Экспериментальное исследование проводилось на 10 свежих трупах с выполнением прямой рентгенографии после последовательного нанесения повреждений, воспроизводящих пронационный перелом. Подтверждена возможность возникновения умеренного пронационного подвывиха в голеностопном суставе при интактном дистальном межберцовом синдесмозе под влиянием нагрузки, соответствующей массе тела, в случаях сочетания повреждения медиальных стабилизирующих структур (дельтовидной связки или медиальной лодыжки) с косым переломом латеральной лодыжки. Повреждение передней порции дистального межберцового синдесмоза и передней таранно-малоберцовой связки при осевой нагрузке на сустав увеличивает тангенциальное воздействие на дистальный отломок латеральной лодыжки, что проявляется ротацией его вокруг вертикальной оси, вызывая эверсию и пронацию стопы стопы вследствие смещения отломка по оси и кнаружи. При полном разрыве синдесмоза увеличивается степень латерального подвывиха в суставе вплоть до полного вывиха. На основании рентгенограмм больных второй контрольной группы (150 человек) уточнена рентгенологическая характеристика синдрома латеральной перегрузки голеностопного сустава. Из 150 пациентов второй контрольной группы пронационный подвывих сформировался у 54 (36%), в том числе у 31 (20,7%) после консервативного и 23 (15,3%) после хирургического
лечения. Определены основные ошибки лечения больных с пронационными переломами, приводящие к неудовлетворительному результату лечения, формированию латерального импинжмент синдрома.
В четвёртой главе изложена техника предложенной нами реконструктивной операции - латеральной костнопластической декомпрессии голеностопного сустава, представлена схема операции. Определены показания и противопоказания к операции. Описаны особенности предоперационного планирования и послеоперационного ведения больных.
Показаниями к операции являются:
♦ наличие выраженного болевого синдрома при движениях и нагрузке в наружно-боковом отделе голеностопного сустава (в проекции дистального межберцового синдесмоза, бугорков Лефора и Тилло-Шапута);
♦ вальгусная деформация стопы;
♦ ограничение тыльной и подошвенной флексии до 10°;
♦ наличие следующих рентгенологических признаков:
укорочение малоберцовой кости или латеральной лодыжки, треугольная щель голеностопного сустава с основанием в проекции медиальной лодыжки (уменьшение латерального участка горизонтального отдела рентгеновской суставной щели по сравнению с медиальным более 1,5 мм),
удлинение дельтовидной связки,
кистозные полости и зоны склероза в наружных отделах блока таранной кости и плафона болыпеберцовой кости, импрессия болыпеберцовой и иногда таранной кости,
смещение таранной кости латерально относительно больше-берцовой более чем на 2 мм;
♦ сумма баллов по шкале Ккаока менее 60.
Противопоказания к оперативному лечению разделяются на
абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания распространяются практически на любое плановое ортопедическое вмешательство - это воспалительные процессы в области пораженного сустава; очаги хронической инфекции, декомпенсированные хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, лёгких, почек, психические расстройства.
Относительными противопоказаниями считаются:
♦ обширные рубцовоизменённые кожные покровы в проекции голеностопного сустава;
♦ выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей вследствие позднего обращения за медицинской помощью;
♦ общеизвестные соматические заболевания. Техника операции:
После ревизии медиального и латерального отделов голеностопного сустава выполняется остеотомия латеральной лодыжки на уровне дистального межберцового синдесмоза, между отломками последней внедряется костный аутотрансплантат, взятый местно из медиальной части дистального метаэпифиза большеберцовой кости на заранее рассчитанную величину, таким образом, чтобы восстановить анатомическую длину и устранить ротацию латеральной лодыжки, производится остеосинтез её пластиной. Таким образом, восстанавливаются анатомические взаимоотношения в суставе.
В пятой главе приведены результаты лечения больных основной группы и первой контрольной.
Результаты лечения, во временном интервале до 4-лет, сравнивались с результатами лечения пациентов, вошедших в контрольную группу и лечившихся оперативным способом - фиксацией отломков интрамедуллярно гвоздем Богданова (40 пациентов основной группы, 25 контрольной группы). Сравнение проводилось с использованием 100-балльной шкалы оценки по
Ккаока функционального состояния голеностопного сустава, визуально-аналоговой шкалы, данных ангулометрии, рентгенографии, исследования биомеханики и качества жизни.
На основании результатов биомеханических исследований хирургическая коррекция позволила восстановить подвижность во всех суставах обеих конечностей, а также фазо-временные показатели шага, параметры опорного взаимодействия стоп с опорой как в статике, так и в динамике, характеристики результирующей перенососпособности и динамической устойчивости, снижая выраженность хромоты, центрируя движение общего центра масс и увеличивая скорость ходьбы. При этом приблизились к норме и основные механизмы ускорения локомоции и адаптации опорно-двигательной системы к текущей моторной ситуации. Правильные биомеханические реакции на произвольное увеличение скорости ходьбы до максимума свидетельствовали о восстановлении достаточного объема компенсаторных возможностей опорно-двигателной системы. Оперативное лечение у основной группы пациентов ликвидировало патологическую биомеханическую ситуацию и болевой синдром, нормализовало базовые биомеханические свойства опорно-двигательной системы: опороспособность, суставную подвижность, устойчивость стояния и ходьбы. Разработанная операция восстановила пассивную подвижность в суставе до 96% от нормы, а активную до 76% и даже до нижней границы нормы при увеличении скорости ходьбы до 4,47 км/час. Рентгеновские исследования свидетельствовали о том, что у всех больных основной группы удалось устранить подвывих стопы и восстановить правильные взаимоотношения в суставе. Через 4 года не отмечено прогрессивного нарастания рентгенологических признаков деформирующего артроза. При сопоставлении результатов лечения основной первой контрольной групп по шкале оценки функционального состояния голеностопного сустава у пациентов основной группы через 6 месяцев хорошие результаты лечения выявлены у 72,5%, через 12 месяцев этот показатель составил 92,5%. В
первой контрольной группе через год процент хороших результатов составил 40. Общая сумма баллов через 6 месяцев составила 60,83 в основной группе и 49,75 в первой контрольной. Далее положительная динамика была более выраженной так же в основной группе. Здесь через год сумма баллов почти приближалась к норме, достигнув 93,62, что говорит о физиологичности выполненной операции. В первой контрольной группе этот показатель составлял 76,42 балла, то есть был отчетливо ниже, чем в основной.
Наиболее полное представление об эффекте проведенного лечения дает исследование качества жизни. Год, прошедший от момента операции до повторного обследования, продемонстрировал положительную динамику по всем шкалам опросника MOS-36 - Item Sort-Form Health Survey. Показатели ролевого физического функционирования и боли вышли на уровень нормы. Существенно улучшились физическое функционирование (+50% по сравнению с дооперационным уровнем) и общее здоровье (+16%). Соответственно положительный сдвиг наметился и в психо-эмоциональных и социальных показателях здоровья. Социальное функционирование соответствовало норме. Исследование, повторенное через 4 года, свидетельствовало о стойком положительном эффекте осуществленного вмешательства.
3. Латеральный импинжмент синдром характеризуется болевым синдромом, сгибательно-разгибательной контрактурой, деформацией стопы, хромотой. Рентгенологически прослеживаются клиновидность суставной щели, изменение структуры костной ткани с наличием локальных очагов кистозной перестройки и остеосклероза в таранной и большеберцовой костях.
1. Корнилов Н.В., Машков В.М., Емельянов В.Г., |Эпштейн Г.Г.|, Аболин А.Б., Денисов А.Г., Стоянов A.B. Декомпрессия - как способ лечения деформирующего артроза голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Матер. Рос нац. конгр. - СПб., 1998. - С. 43-44.
2. Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Денисов А.Г., Львов В.А., Хромов A.A. Костная аутопластика при лечении застарелых переломов лодыжек // Человек и его здоровье: Матер. Рос нац. конгр. - СПб., 2000. - С. 161.
3. Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Денисов А.Г. Импиджмент синдром как следствие неправильно сросшегося перелома малоберцовой кости и его оперативное устранение // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. молодых учёных. -М., 2000. -С. 64-65.
4. Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Белянин O.JI. Динамика функциональных показателей опорно-двигательной системы при оперативном лечении голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Матер. Рос нац. конгр. -СПб., 2001.-С. 23.
5. Емельянов В.Г., Стоянов A.B., Денисов А.Г., Иванкин Д.Е., Хромов A.A., Львов В.А. Особенности остеосинтеза при лечении нестабильных переломов малоберцовой кости // Сб. тез. 13 науч.-практ. конф. SICOT. - СПб., 2002. -С. 46.
6. Белянин О.Л., Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Денисов А.Г., Аболин А.Б. Эффективность хирургического лечения" застарелых пронационно-эверсионных переломо-вывихов в голеностопном суставе // Учёные записки СПб. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. - 2003. -Т. 10, № 4. - С. 65-69.
7. Емельянов В.Г., Стоянов A.B., Машков В.М., Белянин О.Л., Денисов А.Г., Аболин А.Б., Хромов A.A., Львов В.А. Объективизация степени тяжести посттравматического состояния голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2003. - № 2/3. - С. 14-17.
8. Емельянов В.Г., Стоянов A.B., Денисов А.Г. Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава: Пособие для врачей. - СПб., 2001.-13 с.
9. Пат. 2199965 РФ, 7А61В17/56 Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки / A.B. Стоянов, В.М. Машков, В.Г. Емельянов, А.Г. Денисов (РФ). - № 2000109644; Заявлено 17.04.2000; Опубл. 10.03.2003, Бюл № 7 // Изобретения. Полезные модели. - 2003. - № 7.
Подписано в печать 18 07 2005 Объем" 1,0 п л. Тираж 100 чкз Заказ № 922 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-П6, пер Гривцова 66 Лицензия ПЛД №69-338 от 12 02 99г
РНБ Русский фонд
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (обзор литературы).
1.1. Некоторые характеристики голеностопного сустава.
1.2. Медицинская и социальная значимость переломов лодыжек
1.3. Особенности пронационно-эверсионных переломов.
1.4. Лечение свежих сложных переломов области голеностопного сустава.
1.5. Причины формирования застарелых повреждений.
1.6. Клиническая и рентгенологическая картина застарелого прона-ционного подвывиха в голеностопном суставе.
1.7. Классификация застарелых переломов.
1.8. Лечение застарелых пронационных подвывихов в голеностопном суставе.
1.9. Результаты реконструктивно-восстановительных операций.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материал исследования.
2.1.1. Клинический материал.
2.1.2. Экспериментальный материал.
2.2. Методы клинического исследования.
2.2.1 Ортопедическое обследование.
2.2.2 Методика оценки функциональных исходов лечения.
2.2.3. Методика оценки качества жизни.
2.2.4. Методы инструментального исследования.
2.2.4.1. Рентгенологическое исследование.
2.2.4.2. Биомеханическое исследование.
2.2.5. Статистическая обработка данных.
2.3. Методы экспериментального исследования.
ГЛАВА 3. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОНАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА/ВЫВИХА СТОПЫ.
3.1. Факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательных повреждениях костного и связочного аппарата сустава.
3.2. Основные ошибки лечения больных с пронационными переломами, приводящие к формированию латерального импинжмент синдрома.
ГЛАВА 4. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПРОНАЦИОННЫХ ПОДВЫВИХОВ СТОПЫ ПО РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКЕ.
4.1. Показания и противопоказания к операции.
4.2. Подготовка к операции.
4.3. Техника операции.
4.4. Послеоперационное ведение больных.
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
5.1. Функциональные результаты.
5.2. Рентгенологические результаты.
5.3. Биомеханическое обоснование эффективности хирургического лечения застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе по рекомендуемой методике.
5.4. Результаты исследования качества жизни пациентов.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Стоянов, Александр Вячеславович, автореферат
Актуальность исследования. Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, выдерживающее значительные нагрузки. Его повреждения относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года I-II место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; Корышков Н. А. с соавт., 2001; Органов В. В., ТяжеловА. А., 2002; Шевырев К. В. с соавт., 2002; BerisA. Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Согласно статистике различных авторов повреждения дистальных метаэпифизов берцовых костей составляют 20-28% всех переломов костей скелета (Ключевский В. В., Корышков Н. А., 1999; Шевырев К. В. с соавт., 2002).
Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.
Из трех типов травм голеностопного сустава по классификации AO/ASIF отчетливо преобладают переломы типа В (пронация, эверсия, отведение) на уровне синдесмоза (суставная вилка нарушается не всегда). Второе место по частоте принадлежит типу С (пронация, эверсия, отведение), при котором плоскость излома проходит над дистальным межберцовым синдесмозом, разрывается межкостная мембрана, повреждается суставная вилка, таранная кость находится в положении подвывиха или вывиха (Miiller М. Е. et al., 1995).
В значительном числе случаев переломы лодыжек сопровождаются подвывихом стопы. Г. К. Масловский (1951) описывает девять разновидностей, из них с практической точки зрения наибольшее значение имеют подвывихи во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее часто - до 86% (Кравцова Г. В., 1966) - встречаются подвывихи стопы кнаружи при прона-ционных нестабильных переломах латеральной лодыжки или малоберцовой кости с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса, что создаёт риск вторичных смещений. Возникновению последних способствует целый ряд факторов. К их числу относятся косой или винтообразный характер перелома латеральной лодыжки, трудности сохранения достигнутого положения ее отломков в гипсовой повязке после спадения отека из-за клиновидной формы блока таранной кости и тяги икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002). На более поздних стадиях неблагоприятную роль может сыграть преждевременная нагрузка на конечность при незавершенной костной мозоли.
Следует подчеркнуть, что сочетание пронационного перелома латеральной лодыжки с повреждением дельтовидной связки при сохранении целостности дистального межберцового синдесмоза или сращения его приводит к пронации стопы вследствие смещения латеральной лодыжки проксимально, так как прикрепляющиеся к ней связки, оставаясь интактными, влекут за собой таранную кость. Это обусловливает изменение соотношений между таранной и болыиеберцовой костями в наружном отделе голеностопного сустава с его перегрузкой или латеральный импинжмент синдром (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием посттравматического артроза. Латеральный синдесмозо-маллеолярный комплекс играет ключевую роль в обеспечении стабильности и конгруэнтности голеностопного сустава. (Багиров А. Б., 1993; Яременко Д. А. с соавт., 2000; ШевырёвК. В. с соавт., 2001, 2002; Weber В. G., 1981; Harper М. С., 1983; YablonE. G., LeachR. Е., 1989).
Из сказанного выше вытекает исключительная важность анатомически точной репозиции с восстановлением формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильного положения в малоберцовой вырезке болыиеберцовой кости при лечении как свежих, так и застарелых переломов (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. К., 1987; HockerK., 1994). Даже минимальное укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости ведёт к дисконгруэнтности голеностопного сустава вследствие перекоса суставной щели, развитию латерального импинжмент синдрома (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) и быстрому изнашиванию хряща вследствие ротации таранной кости во фронтальной плоскости при сохранённом или сросшимся дистальном межберцовом синдесмозе или ее смещения кнаружи при повреждении синдесмоза и нестабильности медиального отдела (Кравцова Г. В., 1971; Евсеев В. И., ХалфиевН. Г., 1977; Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Багиров А. Б., 1993). Следует подчеркнуть, что смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30-42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. A. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).
Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностью суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе при неудовлетворительной репозиции отломков, неустранённых подвывихах или застарелых переломовывихах, а также при нестабильности стопы в результате повреждения связочного аппарата (Гонгальский В. И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; Lindsjo U., 1985; Bauer М. et al., 1985; Yoshimine F., 1995).
Хирургическое лечение застарелых или неправильно срастающихся/сросшихся пронационных переломов с подвывихом стопы достаточно проблематично из-за отёка и ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава и других. Метод встречных тяг, весьма популярный в нашей стране в 80-х годах прошлого века (Книшевицкий В. М., Гаврилов И. И., 1984; Ревенко Т. А. с соавт., 1985), давал наилучшие результаты при давности травмы до 4 месяцев (Книшевицкий В. М. с соавт., 1991). То же самое относится и к лечению дистракционными и шарнирно-дистракционными аппаратами (Оганесян О. В., Коршунов А. В., 1992, 2001).
В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. При реконструктивно-восстановительных вмешательствах с остеотомией латеральной лодыжки конгруэнтность суставных поверхностей достигается костной аутопластикой трансплантатом, взятым из кортикального слоя малоберцовой кости и болынеберцовой кости проксимальнее места перелома (Weber В. G., 1971; Weber В. G., Simpson L. А., 1985; Chiu F. Y. et al., 1994). Однако медленная перестройка кортикальной кости заставляет продлевать сроки иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на функции сустава.
Существует несколько вариантов остеотомии малоберцовой кости: поперечная (Озеров А. X., ВолошинА. Н., 1971; Алексеев С. И., 1981; Weber В. G., Simpson L. А., 1985), косая (Иванов В. И. с соавт., 1971; Roberts S. С. et al., 1992; Miller S. D., 1995), Z-образная (Weber В. G. et al., 1998), строго по линии перелома (Гурьев В. Н., 1971, ШаматовН. М. с соавт., 1985; Wade P. A., Lane Е. М., 1965; Offierski С. М. et al., 1982). Каждый из этих вариантов имеет свои плюсы и минусы, и ни один из них не является оптимальным. Д. Мусса и А. А. Тяжелов (2000) считают, что все реконструктивно-восстановительные операции практически однотипны и заключаются в иссечении рубцов, открытом вправлении остеотомированных отломков и фиксации их во вправленном положении. Основные отличия, на их взгляд, состоят в способах остеосинтеза.
Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75-90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; Limbird R. S. et al., 1987; Yablon I. G., Leach R. E., 1989; Ward A. J. et al., 1990; Marti R. et al., 1990). Наряду с тяжестью исходного поражения суставного хряща, важным фактором, неблагоприятно влияющим на конечный результат, следует считать остаточный наклон таранной кости. Нет никаких сомнений и в том, что изменение биомеханической оси при нагрузке усугубляет дегенерацию травмированного ранее суставного хряща (Суслова О. Я. с соавт., 1986).
Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов голеностопного сустава и выработке на этой основе новых, более эффективных подходов к их лечению.
Цель исследования: разработать способ хирургического лечения пациентов с застарелыми пронационными подвывихами голеностопного сустава, направленный на восстановление анатомии сустава, улучшение его функционального состояния.
Задачи исследования:
1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.
2. Уточнить клинико-рентгенологические характеристики застарелых пронационных подвывихов стопы.
3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации AO/ASIF, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.
4. Разработать и обосновать способ реконструктивного оперативного лечения застарелых пронационных подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.
5. На основе биомеханических, клинических, рентгенологических исследований и оценки качества жизни пациентов провести сравнительный анализ эффективности лечения по предложенному и традиционному способам.
Научная новизна. С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент синдрома) в постиммобилизационном периоде.
Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2199965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико-рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.
Практическая значимость. Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ведущим фактором возникновения пронационного подвывиха является укорочение латеральной лодыжки в результате перелома.
2. Восстановление анатомических взаимоотношений в суставе при застарелом пронационном подвывихе стопы возможно только при восстановлении укорочения длины латеральной лодыжки и её ротационного смещения.
3. Несоблюдение принципов стабильного остеосинтеза, некачественная репозиция отломков, несоблюдение сроков иммобилизации, раннее назначение лечебной физкультуры приводят к возникновению неудовлетворительных результатов лечения.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 6-й областной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Ленинградской области (Кировск, 2000), на региональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Западного региона (Петрозаводск, 2000) и на дне травматолога ГУ РосНИИТО им. Р. Р. Вредена (Санкт-Петербург, 2000).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение № 2199965 от 10.03.2003 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».
Внедрение в практику. Издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава» (СПб., 2000). Результаты диссертационного исследования внедрены в лекционный и семинарный план занятий кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, в работу клинических отделений ФГУ РНИИТО им. Р. Р. Вредена, городских больниц.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (из них 134 отечественных и 142 зарубежных). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)"
1. Основным фактором, приводящим к пронационному подвывиху стопы при повреждении синдесмозо-маллеолярного комплекса голеностопного сустава, является нестабильный косой или винтообразный перелом латеральной лодыжки.
2. Соблюдение принципов стабильного остеосинтеза, качественная репозиция отломков, соблюдение сроков иммобилизации, своевременное назначение лечебной физкультуры - необходимые условия предотвращения развития неудовлетворительных результатов лечения.
3. Латеральный импинжмент - синдром характеризуется болевым синдромом, сгибательно-разгибательной контрактурой, деформацией стопы, хромотой. Рентгенологически прослеживаются клиновидность суставной щели, изменение структуры костной ткани с наличием локальных очагов кистозной перестройки и остеосклероза в таранной и болынеберцовой костях.
4. Разработанный способ хирургического лечения застарелых пронационных подвывихов стопы (патент на изобретение №2199965 от 10.03.03) позволяет за счёт восстановления анатомии малоберцовой кости выполнить декомпрессию латерального отдела голеностопного сустава, устранить пронационный подвывих в голеностопном суставе.
5. Методы клинического, биомеханического, рентгенологического, статистического анализа полученных результатов оперативного лечения пациентов основной группы доказали высокую эффективность предложенного способа лечения по сравнению с традиционным. Подвижность сустава увеличилась на 20%, функциональное состояние улучшилось на 17,2%, хорошие результаты лечения получены у 92,5% пациентов по сравнению с 40% в контрольной группе.
1. На основании результатов экспериментальных исследований и анализа рентгенограмм представляется целесообразным дифференцировать следующие степени повреждения голеностопного сустава:
I. Умеренная пронация стопы с незначительной степенью подвывиха кнаружи (повреждены малоберцовая кость, дельтовидная связка/медиальная лодыжка);
II. Пронация и умеренная эверсия с латеральным подвывихом стопы (повреждены малоберцовая кость, дельтовидная связка/медиальная лодыжка, передняя порция дистального межберцового синдесмоза);
III. Выраженный пронационный подвывих стопы кнаружи, переходящий в вывих (дополнительно к вышеуказанным повреждениям повреждены передняя и задняя порции дистального межберцового синдесмоза).
2. Латеральный импинжмент - синдром, характеризующийся перегрузкой наружного отдела голеностопного сустава, играющий важную роль в развитии и прогрессировании посттравматического деформирующего артроза, может быть устранен только хирургическим путем.
3. При планировании операции по лечению застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе следует учитывать необходимость гиперкоррекции на 2-3 мм, так как у пациентов, находившихся длительное время в гипсовой повязке и не нагружавших конечность, развивается функциональный остеопороз, поэтому губчатая кость, помещаемая в качестве аутотрансплантата между отломками остеотомированной латеральной лодыжки, не имея достаточной механической прочности, может компремироваться. Кортикально-губчатый аутотрансплантат лучше всего брать из метафизарной зоны болыпеберцовой кости.
4. Даже при отсутствии перелома медиальной лодыжки необходима ревизия медиального отдела сустава с целью удаления интерпонирующих рубцов между медиальной лодыжкой и таранной костью, в противном случае не удастся устранить подвывих стопы. После этого следует произвести пластику дельтовидной связки дупликатурой или другим способом для обеспечения стабильности медиального отдела.
5. Длительность иммобилизации должна составлять не менее 6 недель. Перед тем как разрешить нагрузку на оперированную конечность после снятия гипса необходимо выполнить контрольные рентгенограммы и оценить состояние костной мозоли. Если ее зрелость вызывает опасения, дозированную осевую нагрузку следует начинать по истечении не менее двух месяцев после операции. Величину осевой нагрузки нужно наращивать постепенно, начиная с 20% от массы тела и доводя до полной в течение 3-4 недель. Для правильной оценки веса рекомендуется использование напольных весов. Лечебную физкультура и физиотерапию назначают через месяц после прекращения внешней иммобилизации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Стоянов, Александр Вячеславович
1. Абдрахманов А. Ж. Остеосинтез спицами и проволокой при лечении закрытых двухлодыжечных переломов голени с подвывихами стопы / А. Ж. Абдрахманов, Ш. А. Баймагамбетов // Матер. 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 37.
2. Алексеев С. И. Способ оперативного лечения застарелых наружных подвывихов стопы / С. И. Алексеев, А. В. Ликун, Э. Э Кисс // Ортопед, травматол. 1981. - № 3. - С. 51.
3. Архипов С. В. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / С. В. Архипов, А. В. Лычагин // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. -№ 4. - С. 64-67.
4. Ащев А. В. Пути снижения сроков стационарного лечения сложных повреждений голеностопного сустава / А. В. Ащев, А. И. Коваленко, М. Ф. Никогосов // 5-й Всерос. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. -Ярославль, 1990. С. 161-163.
5. Багиров А. Б. Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, профилактика деформирующего артроза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1993. - 44 с.
6. БалакинаВ. С. Некоторые особенности механизма пронационных переломов нижнего суставного конца косей голени / В. С. Балакина, М. Б. Каплан // Матер. Обл. науч.-практ. конф. хирургов и травматологов-ортопедов. Тула, 1968. - С. 20-22.
7. Бейдик О. В. Внешняя фиксация переломов голеностопного сустава стержневыми и спице-стержневыми аппаратами / О. В. Бейдик, А. И. Габаткин, А. П. Любицкий и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2001. - С. 23-24.
8. Белянин О. Л. Эффективность хирургического лечения застарелых1.I
9. Билык С. И. Использование аппарата новой конструкции для лечения переломов лодыжек, осложненных подвывихами стопы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1980. - 23 с.
10. Бондаренко П. В. Исходы лечения и состояние трудоспособности больных с переломо-вывихами голеностопного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1978. - 16 с.
11. Брусенская Е. И. Измерительное устройство для диагностики повреждений голеностопного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии. -2002.-№ 1.-С. 72-75.
12. ВадаккатМ. К. Оперативное лечение переломов лодыжек: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. - 22 с.
13. ВайнштейнВ. Г. Деформирующий артроз голеностопного сустава, развившийся после его повреждения // Артрозы крупных суставов. Л., 1977. -С. 114-127.
14. Вайнштейн В. Г. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей / В. Г. Вайнштейн, С. Е. Кашкаров. Л.: Медицина, 1973. - 222 с.
15. Вознесенская Г. А. К вопросу оперативного лечения при застарелых повреждениях голеностопного сустава // Повреждения голеностопного сустава. Некоторые актуальные вопросы в практической травматологии: Матер, докл. М., 1970. - С.11.
16. ВолошинА. И. Хирургическое лечение стойких вальгусных деформаций в области голеностопного сустава после перелома лодыжек: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1966. - 16 с.
17. Гаврилов И. И. Застарелые переломо-подвывихи голеностопногосустава и их лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1982. - 15 с.
18. Гиниятуллин Ш. X. Совершенствование консервативного метода лечения сложных переломов лодыжек, клинико-биомеханическая оценка исходов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 1982. - 23 с.
19. Голубев В. Г. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, осложненных посттравматическим флеботромбозом / В. Г. Голубев, Н. Н. Кораблева, В. С. Ондар // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 3. - С. 79-82.
20. Гонгальский В. И. Особенности лечения переломов лодыжек // Ортопед, травматол. 1990. - № 4. - С. 37-38.
21. Гринвальд И. М. Эффективность восстановительного лечения больных с переломами лодыжек и разрывом межберцового синдесмоза / И. М. Гринвальд, В. J1. Марголин, М. А. Сигал // Ортопед, травматол. 1985. -№8.-С. 41-42.
22. Гришин В. Р. Эндопротезирование дистального межберцового синдесмоза//Матер. 13 науч.-практ. конф. SICOT. СПб., 2002. - С. 38.
23. ГублерЕ. В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. -Л.: Медицина, 1973.- 142 с.
24. Гудушаури О. Н. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени / О. Н. Гудушаури, О. В. Оганесян. М.: Медицина, 1968. - 125 с.
25. Гурьев В. Н. Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов лодыжек: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1964. - 17 с.
26. Гурьев В. Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. М.: Медицина, 1971. - 164 с.
27. Гурьев В. Н. Повреждения голеностопного сустава // Травматология: Т. 2. М.Медицина, 1997. - С. 382-408.
28. Даниляк В. В. Функциональный остеосинтез при переломовывихах в голеностопном суставе / В. В. Даниляк, Ю. К. Филиппов // Матер. 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 58-59.
29. Доценко П. В. Современное лечение переломов лодыжек / П. В. Доценко, О. А. Стаценко, А. А. Волна и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2002. - С. 110.
30. Драчук П. С. Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом стопы // Сб. тр. Донецкого НИИТО. Донецк, 1962. - С. 89-97.
31. Дюсупов А. 3. Диагностика и лечение закрытых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Куйбышев, 1990. -32 с.
32. Евсеев В. И. Биомеханические обоснования клиники, диагностики и лечения тяжелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 1975. - 26 с.
33. Евсеев В. И. Биомеханические особенности голеностопного сустава // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975.-С. 19-31.
34. Евсеев В. И. Математическое обоснование механизма переломов малоберцовой кости и повреждений межберцового синдесмоза // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975. - С. 32-42.
35. Евсеев В. И. Биомеханические нарушения в голеностопном суставе одна из причин развития деформирующего артроза / В. И. Евсеев, Н. Г. Халфиев // Артрозы крупных суставов. - JL, 1977. - С. 128 - 133.
36. Единак А. Н. Новое в лечении переломов лодыжек и повреждений нижнего межберцового сочленения // Вестн. хирургии им. М. И. Грекова. -1981.-№7.-С. 122-124.
37. Емельянов В. Г. Декомпрессия - как способ лечения деформирующего артроза голеностопного сустава / В. Г. Емельянов, Н. В. Корнилов, А. В. Стоянов и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 1998. - С. 43-44.
38. Енгалычев Е. А. Закрытая одномоментная репозиция переломов и переломо-вывихов в области голеностопного сустава // Здравоохранение Киргизии. 1983. - № 3. - С. 32-35.
39. Енгалычев Е. А. К вопросу о лечении переломов и переломо-вывихов в области голеностопного сустава // Лечение переломов и ложных суставов костей. Фрунзе, 1983. - С. 65-69.
40. Женаспаев А. М. Некоторые пути улучшения исходов лечения сложных переломо-вывихов в голеностопном суставе / А. М. Женаспаев, М. Ф. Русин, А. М. Молдаханов // Повреждения суставов. Алма-Ата, 1982. -С. 103-105.
41. Закс Л. Статистическое оценивание. М.: Статистика, 1976. -600 с.
42. Иванов В. И. Оперативное лечение свежих, застарелых и неправильно сросшихся переломов и ложных суставов лодыжек и дистального метаэпифиза берцовых костей // Лечение нарушений опорно-двигательного аппарата. Одесса, 1966. - С. 244-245.
43. Иванов В. И. Реконструктивно-восстановительные операции при осложненных лодыжечных переломах / В. И. Иванов, Н. А. Поливода, В. Я. Гаммал // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 1. Киев, 1971. - С.109-112.
44. Илизаров Г. А. Остеосинтез аппаратом Илизарова при сложных переломах голеностопного сустава / Г. А. Илизаров, И. А. Катаев // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975. - С. 32-42.
45. Исаков А. С. Посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава (клиника, причины, лечение в амбулаторных условиях):
47. Искандер Я. Лечение пронационно-абдукционных повреждений голеностопного сустава методом постоянной упругой фиксации: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 17 с.
48. Каллаев Т. Н. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах / Т. Н. Каллаев, Н. О. Каллаев // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 1. - С. 44-48.
49. Калуцков В. В. Сравнительный анализ методов лечения переломов лодыжек / В. В. Калуцков, Э. П. Рослова, И. А. Вылегжанина // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. -Иваново, 1996. С. 100-104.
50. Капитанский И. С. Восстановление трудоспособности и инвалидность при внутрисуставных повреждениях голеностопного сустава / И. С. Капитанский, А. А. Беляков // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975. - С. 108-114.
51. Кирилин А. Г. Патофункциональное обоснование комплексного лечения переломов области голеностопного сустава в постиммобилизационном периоде: Дис. канд. мед. наук. Л., 1990. - 319 с.
52. Ключевский В. В. О создании отделений для лечения повреждений и заболеваний стопы и голеностопного сустава / В. В. Ключевский,
53. Н. А. Корышков // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль 1999. - С. 12-13.
54. Книшевицкий В. М. Причины неудовлетворительных исходов при переломовывихах голеностопного сустава // Хирургия. 1981. - № 6. - С. 76-78.
55. Книшевицкий В. М. Сравнительная оценка различных методов лечения переломоподвывихов голеностопного сустава с повреждением межберцового синдесмоза / В. М. Книшевицкий, И. И. Гаврилов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1984. - № 9. - С. 93-96.
56. Книшевицкий В. М. Хирургическое лечение больных и инвалидов с застарелыми переломо-вывихами голеностопного сустава / В. М. Книшевицкий, В. А. Ночевкин, Н. М. Скорик и др. // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. - С. 153-168.
57. КовалишинИ. В. Хирургическое лечение застарелых пере-ломов в области голеностопного сустава / И. В. Ковалишин, В. Ф. Марущак // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. - С. 58-60.
58. Колобков В. А. Применение аппаратов внешней фиксации в системе лечения больных со сложными переломами области голеностопного сустава: Дис. канд. мед. наук. - Н. Новгород, 1992. 225 с.
59. Коршунов А. В. Лечение застарелых повреждений межберцового синдесмоза с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 1992. - С. 77-78.
60. КорышковН. А. Артроскопическая ревизия посттравматиче-ских контрактур голеностопного сустава / Н. А. Корышков, Е. В. Зверев, А. Н. Корышков // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. -Н. Новгород, 2001.- С. 249.
61. Костив К. П. Результаты оперативного лечения переломов лодыжек по методике «АО» / К. П. Костив, Р. Е. Костив, А. А. Морозов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Н. Новгород, 2001.- С. 61-62.
62. Котов А. П. Последствия внутрисуставных переломов костей, образующих голеностопный сустав, как причина инвалидности / А. П. Котов, JI. К. Воронянская // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. - С. 70-73.
63. Кравцова Г. В. Переломо-подвывихи и переломо-вывихи в области голеностопного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. Донецк, 1966. -24 с.
64. Кравцова Г. В. К вопросу о биомеханических и физиологических особенностях голеностопного сустава у больных, перенесших переломо-подвывихи и вывихи этого сустава // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 1. Киев, 1971. - С. 115-118.
65. Крапивный В. Ф. Клинико-анатомические особенности переломов лодыжек: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1960. - 16 с.
66. Крупко И. Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И. Л. Крупко, Ю. И. Глебов. Л.: Медицина, 1972. - 160 с.
67. КувинМ. С. Эффективность лечения переломов костей голеностопного сустава при различных видах открытой фиксации: Автореф.дис. канд. мед. наук. Иркутск, 2002. - 22 с.
68. Кувин М. С. Биополимерный остеосинтез внутрисуставных переломов в области голеностопного сустава / М. С. Кувин Т. Д. Зырянова // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Н. Новгород, 2001. -С. 62-64.
69. Кувин М. С. Остеосинтез биополимерами переломов голеностопного сустава / М. С. Кувин Т. Д. Зырянова // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2001. - С. 17.
70. Кузьменко В. В. Исходы лечения и состояние трудоспособности больных с переломо-вывихами голеностопного сустава / В. В. Кузьменко, А. Н. Соловьев, В. П. Бондаренко // Ортопед, травматол. 1978. - № 7. - С. 7-10.
71. Лобко А. Я. Лечение переломов и переломо-вывихов в голеностопном суставе методом наружной чрескостной фиксации / А. Я. Лобко, В. Я. Черныш, В. Д. Приколота и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2001. - С. 56.
72. Лоскутов А. Е. Восстановительное лечение больных с последствиями травм голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 16. Киев, 1986. - С. 111-113.
73. Лоскутов А. Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис. д-ра мед наук. Киев, 1990. - 37 с.
74. Львов С. Е. Рентгенодиагностика повреждений голеностопного сустава / С. Е. Львов, М. К. Vadakkadath, В. Н. Кулыгин и др. // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития. Иваново, 2000. - С. 201-205.
75. Любошиц Н. А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями / Н. А. Любошиц, Э. Р. Маттис // Ортопед, травматол. 1980. - № 3. - С. 47-52.
76. Ляпустин Л. Н. Анализ первичного выхода на инвалидность от травмы голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза // Ортопед, травматол. 1990. - № 10. - С. 54-55.
77. Маркс В. О. Исследование ортопедического больного Минск: Ред. науч.-техн. лит-ры, 1956. - 384 с.
78. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика Минск: Наука и техника, 1978. - 511 с.
79. Мартынюк Л. Я. Об оперативном лечении переломов лодыжек // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. - С. 56-57.
80. Масловский Г. К. Рентгендиагностика подвывихов голеностопного сустава: Дис. канд. мед. наук. Л., 1951.-361 с.
81. Махматов А. Комплексное лечение застарелых повреждений дистального конца голени и лодыжек: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Фрунзе, 1989.-20 с.
82. Миронов С. П. Типы застарелых повреждений голеностопного сустава / С. П. Миронов, А. К. Орлецкий, Д. Д. Черкес-Заде // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль, 1999. -С. 740-741.
83. Миронов С. П. Новое в лечении застарелых повреждений голеностопного сустава / С. П. Миронов, Д. Д. Черкес-Заде // Вестн. травматологии и ортопедии. 1999. - № 3. - С. 21-26.
84. Мишко П. В. О диагностике и лечении повреждений большеберцово-малоберцового синдесмоза // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. -С. 63-69.
85. Морозов Г. В. Посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. - С. 164-170.
86. Муйжулис А. К. О возможности консервативного лечения несвежих переломо-вывихов костей голеностопного сустава / А. К. Муйжулис, JI. А. Озолиных, В. В. Блумберг // Тр. Пермского мед. ин-та: Вып. 62. Пермь, 1965.-С. 61-65.
87. Мусалатов X. А. Травматология и ортопедия / X. А. Мусалатов, Г. С. Юмашев, Л. Л. Силин и др. М.: Медицина, 1995. - 560 с.
88. Мусса Д. Особенности остеосинтеза при повреждениях голеностопного сустава в условиях остеопороза / Д. Мусса, А. А. Тяжелов // Ортопед, травматол. 2000. - № 2. - С. 125-126.
89. Мухамад Абдул Карима. Лечение застарелых и неправильно сросшихся повреждений дистального эпиметафиза костей голени: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1990. - 16 с.
90. Никитин Г. Д. Лечение закрытых повреждений голеностопного сустава / Г. Д. Никитин, Я. Д. Шохман, С. А. Линник // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1982. - № 4. - С. 91-94.
91. Новик А. А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова, П. Кайнд. СПб.: ЭЛБИ, 1999.- 140 с.
92. Оганесян О. В. Применение модифицированного шарнирно-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопногосустава и стопы / О. В. Оганесян, А. В. Коршунов // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 3. - С. 83-87.
93. Озеров А. X. Деформации области голеностопного сустава после переломов и их оперативное лечение / А. X. Озеров, А. И. Волошин // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 1. Киев, 1971. - С. 101-109.
94. Оленин В. В. Оперативное лечение застарелых повреждений голеностопного сустава / В. В. Оленин, И. 3. Шмидт, А. Е. Кашигина // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии. Л., 1988. - С. 129-132.
95. Органов В. В. Биомеханика вторичных смещений стопы при пронационных повреждениях голеностопного сустава / В. В. Органов, А. А. Тяжелов // Ортопед, травматол. 2002. - № 1. - С. 25-27.
96. Охотский В. П. Функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек / В. П. Охотский, С. В. Титов // Ортопед, травматол. 1987. - № 5. -С. 29-32.
97. Панков И. О. Лечение сложных переломо-вывихов области голеностопного сустава с применением аппарата Илизарова / И. О. Панков, К. К. Нигматуллин // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов -СПб., 1991. С. 148-152.
98. ПлоткинГ. Л. Оперативная фиксация при повреждениях голеностопного сустава / Г. Л. Плоткин, С. С. Сабаев, Г. В. Морозов и др. // Матер. 13 науч.-практ. конф. SICOT. СПб., 2002. - С. 116-117.
99. Раджабов А. А. Пронационно-абдукционные повреждения голеностопного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. Иркутск, 2000. - 17 с.
100. Ревенко Т. А. Застарелые переломо-подвывихи в голеностопномсуставе и их лечение / Т. А. Ревенко, И. И. Гаврилов, Г. В. Кравцова // Ортопед, травматол. 1985. - № 4. - С. 65-70.
101. Сабиров Р. М. Хирургическое лечение пронационно-эверсионных повреждений голеностопного сустава с разрывом дельтовидной связки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 1999. - 19 с.
102. СартанВ.А. Причины неправильного сращения переломов лодыжек//Клинич. хирургия. 1963. - № 12. - С. 66-68.
103. Сартан В. А. Деформации в области голеностопного сустава после переломов и их лечение // Клинич. хирургия. 1966. - № 12. - С. 33-36.
104. Слободской А. Б. Комбинированный остеосинтез при травмах голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. -СПб., 1998.-С. 10-11.
105. Сокольникова Е. С. Переломы лодыжек голени за 1999-2001 гг. / Е. С. Сокольникова, JI. А. Слепцов // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Якутск, 2002. - С. 235-238.
106. Стоянов А. В. Хирургическая коррекция неправильно сросшихся переломов наружной лодыжки / А. В. Стоянов, В. Г. Емельянов, А. Г. Денисов и др. // Матер, науч.-практ. конф. Северо-Западного региона. Петрозаводск, 2000.-С. 81.
107. Суслова О. Я. К вопросу о дегенеративно-дистрофических поражениях суставов / О. Я. Суслова, А. А. Антипова, Н. А. Науменко // Ортопед, травматол. 1986. - № 4. - С. 4-7.
108. Тенисон Г. В. Трехлетний опыт использования АО-технологии при лечении переломов в травматологическом отделении районной больницы / Г. В. Тенисон, Ю. Н. Гуляев, Р. И. Шумега и др. // Человек и его здоровье:I
109. Ткаченко С. С. Переломы лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости // Ортопед, травматол. 1976. - № 10. - С. 83-90.
110. Тяжелов А. А. Лечение и профилактика застарелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1987. - 20 с.
111. УрбахВ. Ю. Биометрические методы. М.: Медицина, 1964.234 с.
112. ХалфиевН. Г. Рентгенологическая характеристика последствий тяжелых повреждений голеностопного сустава в экспертной оценке: Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 1980. - 20 с.
113. Черкес-Заде Д. Д. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1999.- 17 с.
114. Чистяков А. Е. Особенности оперативного лечения при застарелых повреждениях области голеностопного сустава / А. Е. Чистяков, А. А. Карякин, У. Паттупара // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгресса. СПб., 1997. - С. 97-98.
115. Чистяков А. Е. Особенности оперативного лечения при застарелых повреждениях области голеностопного сустава / А. Е. Чистяков, А. А. Карякин,
116. У. Паттупара // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль, 1999. - С. 777.
117. Шаматов Н. М. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава / Н. М. Шаматов, Т. Э. Унгбаев, К. П. Примов. -Ташкент: Медицина, 1985. 80 с.
118. Шапиро К. И. Частота поражений крупных суставов у взрослых // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. - С. 3-5.
119. Швабе Ю. Я. К методике оценки результатов лечения внутрисуставных переломов // Ортопед, травматол. 1981. - № 3. - С. 61-65.
120. Шестерня Н. А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри- и околосуставных переломов длинных трубчатых костей: Дис. д-ра мед. наук. М., 1992. - 437 с.
121. Янина Е. П. Оперативное лечение закрытых переломов лодыжек с различными сроками с момента повреждения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1972. - 31 с.
122. Яременко Д. А. Артродез при последствиях осложненных травм голеностопного сустава / Д. А. Яременко, Е. П. Бабуркина, А. В. Кишкарь // Ортопед, травматол. 2000. - № 3. - С. 77-81.
123. Ahl Т. Ankle fractures / Т. Ahl, N. Dalen, G. Selvik // Clin. Orthop. -1989.-N245.-P. 246-255.
124. Athanasiou K. A. Biomechanical topography of human ankle cartilage /
125. К. A. Athanasiou, G. G. Niederauer, R. C. Jr. Schneck // Ann. Biomech. Eng. 1995. - V. 23, N 5. - P. 697-704.
126. Bagger J. The prognostic importance of primary dislocated ankle joint in patients with malleolar fractures / J. Bagger, P. Holmer, K. F. Nielson // Acta Orthop. Belg. 1993. - V. 59, N 2. - P. 181-183.
127. BankstonA. B. Intramedullary screw fixation of lateral malleolus fractures / A. B. Bankston, L. D. Anderson, P. Nimityongskul // Foot Ankle Int. -1994. V. 15, N 11. - P. 599-607.
128. Barnett С. H. The axis of rotation form of the talus and the mobility of the fibula / С. H. Barnett, J. R. Napier // J. Anat. 1952. - V. 86, N 1. - P. 1-13.
129. Bauer M. Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment / M. Bauer, B. Bergstrom, A. Hemborg // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 17-28.
130. BauerM. Thirty-year follow-up of ankle fractures / M.Bauer, K. Jonsson, B. Nilsson // Acta Orthop. Scand. 1985. - V. 56, N 2. - P. 103-106.
131. BerisA. E. Surgical treatment of malleolar fractures / A. E. Beris, Kh. T. Kabbani, Th. A. Xenakis et al. // Clin. Orthop. 1997. - N 341. - P. 90-98.
132. Bolin H. The fibula and its relationship to the tibia and talus in injuries of the ankle due to the forced external rotation // Acta Radiol. 1962. - V. 56, N 6. -P. 439-448.
133. BonninJ. G. Injuries to the ankle joint. N. Y.: Hienmenn Medical Press, 1950. -219 p.
134. Brage M. E. Ankle fracture classification: a comparison of reliability of three X-ray views versus two / M. E. Brage, M. Rockett, R. Vraney et al. // Foot Ankle Int. 1998. - V. 19, N 8. - P. 555-562.
135. BroosP. L. Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between type of fracture and final results / P. L. Broos, A. P. Bisschop // Injury. -1991,-V. 22, N7.-P. 403-406.
136. Brown O. L. Incidence of hardware-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures /
137. О. L. Brown, D. R. Dirschl, W. T. Obremsky // J. Orthop. Trauma. 2001. - V. 15, N4.-P. 271-274.i
138. Burns W. C. 2 Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screw a cadaver study / W. C. Burns 2nd, K. Prakash, R. Adelaar et al. // Foot Ankle Int. - 1993. - V. 14, N 3. - P. 153-158.
139. CarrageeE. J. Early complications in the operative treatment of ankle fractures / E. J. Carragee, J. J. Csongradi, E. Bleck // J. Bone Jt. Surg. 1991. - V. 73-B, N 1. - P. 79-82.
140. Cass R. J. et al. Ankle instability: in vitro kinematics in response to axial load / R. J. Cass, H. Settles // Foot Ankle Int. 1994. - V. 15, N 2. - P. 134-140.
141. Cave E. F. Complication of the operative treatment of fractures of the ankle // Clin. Orthop. 1965. - N 42. - P. 13-19.
142. ChiuF. Y. Surgery for old ankle fractures: 13 cases followed for 9 (515) years / F. Y. Chiu, C. Y. Wong, W. H. Lo // Acta Orthop. Scand. 1994. - V. 65, N 4. - P. 394-397.
143. Christensen J. C. Contact characteristics of the ankle joint. Part 2. The effect of talar dome cartilage defect / J. C.Christensen, H. L.Driscoll, A. F. Tencer // J. Amer. Podiatr. Med. Assn. 1994. - V. 84, N 11. - P. 537-547.
144. Close J. R. Some application of the functional anatomy of the ankle joint // J. Bone Jt. Surg. 1956. - V. 38-A, N 4. - P. 761-781.
145. Collinge C. Anti-glade plate of the fibula with direct open reduction internal fixation of the posterior malleolar fracture // J. Orthop. Trauma. 2001. -V. 15,N4.-P. 304-306.
146. CottaH. Klinik der oberen Sprunggelenkarthrose / H. Cotta, W. Puhl // Hefte Unfallheilk. 1978. - N 133. - S. 24-27.
147. Curtis M. J. Tibiotalar contact and fibular malunion in ankle fractures. A cadaver study / M. J. Curtis, J. D. Michelson, M. W. Urquhart et al. // Acta Orthop. Scand. 1992. - V. 63, N 3. - P. 326-329.
148. De Souza L. J. Results of operative treatment of displaced externalrotation-abduction fractures of the ankle / L. J. De Souza, R. B. Gustilo, T. J. Meyer //J. Bone Jt. Surg. 1985. - V. 67-A, N 7. - P. 1066-1074.
149. Domres B. Frakturen des oberen Sprunggelenkes / B. Domres, B. Hirsch // Chir. Prax. 1987/88. - Bd. 33, H. 4. - S. 651-664.
150. Donatto К. C. Ankle fractures and syndesmosis injuries // Orthop. Clin. N. Amer. 2001. - V. 32, N 1. - P. 79-90.
151. Driscoll H. L. Contact characteristics of the ankle joint / H. L. Driscoll, J. C. Christensen, A. F. Tencer // J. Amer. Podiatr. Med. Assn. 1994. - V. 84, N 10. -P. 491-498.
152. EarllM. Contribution of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics: a cadaveric study / M. Earll, J. Wayne, A. Vokshoor et al. // Foot Ankle Int. 1996. - V. 17, N 6. - P. 317-324.
153. ChiuF. Y. Surgery for old ankle fracture / F. Y. Chiu, C.Y.Wong, W. H. Lo // Acta Orthop. Scand. 1994. - V. 65, N 4. - P. 39-57.
154. FerkelL. D. Arthroscopic treatment of ankle injuries / L. D. Ferkel, G. J. Fasulo // Orthop. Clin. North Amer. 1994. - V. 25, N 1. - P. 17-32.
155. FernandesN. Peroneal latency in normal and injured ankles at varying angles of perturbation / N. Fernandes, G. T. Alisson, D. Hopper // Clin. Orthop. -2000.-N375. P. 193-201.
156. Fogel G. R. Reconstruction of the ankle malunion / G. R. Fogel, F. H. Sim // Orthopedics. 1982. - V. 5, N 4. - P. 507-513.
157. Fraser G. A. Passive rotational stability of the weight-bearing talocrural joint in vitro biomechanical study / G. A. Fraser, A. M. Ahmed // Trans. Orthop. Res. Soc. - 1983.-V. 29.-P. 14.
158. Frederic W. R. Problems in diagnosis and treatment of ankle injuries / W. R. Frederic, G. R. McNamara, A. A. Desmet et al. // J. Trauma. 1981. - V. 21, N 11.-P. 943-960.
159. Haag W. Langzeitbeobachtung einer ungewonlichen posttraumatischen Sprunggelenkarthrose // Akt. Traumatol. 1989. - Bd. 19, H. 4. - S. 152-155.
160. Harper М. С. An anatomic study of the short oblique fracture of the distal fibula and ankle stability // Foot Ankle. 1983. - V. 4, N 1. - P. 23-29.
161. Harper M. C. Reconstruction of malunited fractures of lateral malleolus // J. Bone Jt. Surg. 1992. - V. 74-A, N 6. - P. 951.
162. Harper M. C. An anatomic and radiographic investigation of the tibiofibular space // Foot Ankle. 1993. - V. 14, N 8. - P. 455-458.
163. Heim U. Malleolar fracturen // Unfallheilkunde. 1983. - Bd. 86, H. 3. -S. 248-258.
164. HeimU. Internal fixation of malleolar fractures tips and tricks / U. Heim, P. Regazzoni // Матер. 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. - С. 428-429.
165. HockerK. The skeletal radiology of the distal tibiofibular joint // Arch. Trauma Orthop. Surg. 1994. - V. 113, N 6. - P. 345-346.
166. Hovis W. D. Polyglycolide bioabsorbable screws in the treatment of ankle fractures / W. D. Hovis, R. W. Bucholz // Foot Ankle Int. 1997. - V. 18, N 3. -P. 128-131.
167. Hughes J. L. Corrective osteotomies of the fibula after defectively healed ankle fractures // J. Bone Jt. Surg. 1976. - V. 58-A, N 5. - P. 728-729.
168. Inman V. T. The joints of the ankle. Baltimore: Williams a. Wilkins, 1976.-212 p.
169. Issendorf W. D. Operationszeitpunkt nach unkomplizierter Sprunggelenkluxationsfraktur / W. D. Issendorf, J. S. Gobel, Th. Sennerich et al. // Chir. Prax. 1990. - Bd. 42, H. 6. - S. 453-458.
170. Juutilainen T. Comparison of costs in ankle fractures treated with absorbable or metallic fixation devices / T. Juutilainen, H. Patiala, M. Ruuskanen et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1997. - V. 116, N 4. - P. 204-208.
171. Kaneko H. Treatment of old ankle fractures / H. Kaneko, A. Hasegawa, K. Ohtsuka et al. // Amer. Orthop. Foot Ankle Soc.: 15th annual summer meeting. -1999.-V. 15.-P. 42.
172. Kennedy J. G. Evaluation of the syndesmotic screw in low Weber С ankle fractures / J. G. Kennedy, К. E. Soffe, P. Dalla Vedova et al. // J. Orthop. Trauma. 2000. - V. 15, N 5. - P. 359-366.
173. KitaokaH. B. Analysis of the clinical grading scales for the Foot a. Ankle / H. B. Kitaoka, G. L. Patzer // Foot Ankle Int. 1997. - V. 18, N 7. - P. 443446
174. KitaokaH. B. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes / H. B. Kitaoka, I. J. Alexander, R. S. Adelaar et al. // Foot Ankle Int. 1994. - V. 15, N 7. - P. 349-353
175. Lambert K. L. The weight-bearing function of the fibula: a strain gauge study // J. Bone Jt. Surg. 1971. - V. 53-A, N 3. - P. 507-513.
176. Lamontagne J. Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture / J. Lamontagne, P. A. Blachut, H. M. Brockhuyse et al. // J. Orthop. Trauma. 2002. - V. 16, N 7. - P. 498-502.
177. Lange S. Die sekundare Arthrose nach operativ versorgten Sprunggelenkfrakturen / S. Lange, K. Mechsner, Ph. Langenscheidt // Fortschr. Rontgenstr. 1984. - Bd. 140, H. 1. - S. 69-74.
178. LantzB. A. The effect of concomitant chondral injuries accompanying operatively reduced malleolar fractures / B. A. Lantz, M. McAndrew, M. Scioli et al. // J. Orthop. Trauma. 1991. - V. 5, N 2. - P. 125-128.
179. Leardini A. The role of the passive structures in the mobility and stability of the human ankle joint: a literature review / A. Leardini, J. J. O"Connor, F. Catani et al. // Foot Ankle Int. 2000. - V. 21, N 7. - P. 602-615.
180. LehtoM. Improvement 2-9 years after ankle fracture / M. Lehto, T. Tunturi //Acta Orthop. Scand. 1990. - V. 61, N 1. - P. 80-85.
181. Lewis G. The ankle joint prosthetic replacement: clinical performance and research challenges // Foot Ankle Int. 1994. - V. 15, N 9. - P. 471-476.
182. LimbirdR. S. Laterally comminuted fracture-dislocation of the ankle / R. S. Limbird, R. K. Aaron // J. Bone Jt. Surg. 1987. - V. 69-A, N 6. - P. 881-885.
183. LindsjoU. Classification of ankle fractures: the Lauge-Hansen or AO system // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 12-16.
184. LindsjoU. Operative treatment of ankle fracture-dislocation // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 28-38.
185. LindsjoU. Measurement of the motion range in the loaded ankle / U. Lindsjo, G. Danckwardt-Lolliestrom, B. Sahlstedt // Clin. Orthop. 1985. -N199.-P. 68-71.
186. Lundberg A. Kinematics of the ankle and foot // Acta Orthop. Scand. -1989. V. 60, Suppl. 233. - P. 1-24.
187. Lundberg A. Kinematics of the ankle/ foot complex / A. Lundberg, L. Goldie, B. Kalin et al. // Foot Ankle. 1989. - V.9, N 3. - P. 194-200.
188. Lund-Kristensen J. Malleolar fractures treated with rigid internal fixation and immediate mobilization / J. Lund-Kristensen, J. Greiff, P. Riegels-Nielsen//Injury.-1981.-V. 13, N3.-P. 191-195.
189. MabitC. Ilizarov"s technique in correction of ankle malunion / C. Mabit, C. Pecount, J. P. Arnaud // J. Orthop. Trauma. 1994. - V. 8, N 6. - P. 520523.
190. Macko V. W. The joint-contact area of the ankle / V. W. Macko, L. S.Matthews, P. Jeviroski et al. // J. Bone Jt. Surg. 1991. - V. 73-A, N 3. -P. 347-351.
191. Marti R. K. Sekundareingriffe bei fehlverheilten Frakturen des oberen Sprunggelenks / R. K. Marti, E. L. Raaymakers // Orthopade. 1990. - Bd. 19, H. 6. -S. 400-408.
192. Marti R. K. Malunited ankle fractures. The late results of reconstruction / R. K. Marti, E. L. Raaymakers, P. A. Nolte // J. Bone Jt. Surg. 1990. - V. 72-B, N 4.-P. 709-713.
193. MartinekH. Untersuchungen zur Biomechanik des oberen Sprunggekenks bei Verkiirzungen des Aussenknochels / H. Martinek, E. Egkher // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1978. - Bd. 91, H. 1. - S. 39-43.
194. Mendelson H. A. Nonunion of malleolar fractures // Clin. Orthop. -1965.-N42.-P. 103-118.
195. Michelson J. D. Fractures about the ankle // J. Bone Jt. Surg. 1995. -V. 77-A, N 1. - P. 142-152.
196. Michelson J. D. Controversies in ankle fractures / J. D. Michelson, M. Curtis, D. Magid // Foot Ankle Int. 1993. - V. 14, N 3. - P. 170-174.
197. Michelson J. D. Dynamic biomechanics of the normal and fractured ankle / J. D. Michelson, S. L. Helgemo, U. M. Ahn // Trans. Orthop. Res. Soc. -1994. V. 40.-P. 253.
198. Michelson J. D. Examination of the pathologic anatomy of ankle fractures / J. D. M ichelson, D. Magid, D. R. Ney et al. // J. Trauma. 1992. - V. 32, N 1. - P. 65-70.
199. Michelson J. D. An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury / J. D. Michelson, B. Waldman // Clin. Orthop. 1996. - N 328. - P. 285-293.
200. Miller S. D. Late reconstruction after failed treatment for ankle fractures // Orthop. Clin. North Amer. 1995. - V. 26, N 2. - P. 363-373.
201. Mischkowsky T. Sekundareingriffe nach Luxationsfrakturen des oberen Sprunggelenkes / T. Mischkowsky, H. J. Buhr, W. A. Leier // Therapiewoche. -1982. Bd. 32, H. 49. - S. 3768-3770.
202. MullerM.E. Manual of internal fixation. 3rd ed. / M. E. Muller, M. Allgower, R. Schneider et al. Berlin: Springer Verlag, 1995. - 750 p.
203. Nonnemann H. C. Verrenkungsbruche des oberen Sprunggelenkes. Klassifizierung Behandlung - Ergebnisse / H. C. Nonnemann, J. Plosch // Akt. Traumatol. - 1993. - Bd. 23, H. 7. - S. 183-186.
204. Obremskey W. T. Change over time of SF-36 functional outcome for operatively treated unstable ankle fractures // J. Orthop. Trauma. 2002. - V. 16, N1.-P. 30-37.
205. Offierski С. M Late revision of fibular malunion in ankle fractures /
206. С. М. Offierski, J. Н. Hall, W. R. Harris et al. // J. Bone Jt. Surg. 1981. - V. 63-B, N3.-P. 477-482.
207. Offierski С. M Late revision of fibular malunion in ankle fractures / С. M. Offierski, J. D. Graham, J. H. Hall et al. // Clin. Orthop. 1982. - N 171. -P. 145-149.
208. Olerud C. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture / C. Olerud, H. Molander // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1984. - V. 103, N2. -P. 190-194.
209. Olerud C. Studies on functional anatomy and traumatology of the Uppsala ankle joints: Med. Diss. Uppsala, 1985. - 48 p.
210. OrthnerE. Untersuchungen zur veranderten Biomechanik im oberen Sprunggelenk nach Verkiirzung der Fibula / E. Orthner, R. Reimann, F.Anderhuber et al. // Unfallchirurg. 1987. - Bd. 90, H. 2. - S. 153-161.
211. Pankovich A. M. Acute indirect ankle injuries in the adult // J. Orthop. Trauma. 2002. - V. 16, N 1. - P. 58-68.
212. ParlascaR. Effects of ligamentous injury of ankle and subtalar joint: a kinematic study / R. Parlasca, H. Shoji, R. D. D"Ambrosia // Clin. Orthop. 1979. -N 140. - P. 266-272.
213. Peter W. A. Effect of implants on the motion of the distal tibio-fibular syndesmotic joint / W. A. Peter, R. M. Harrington, M. B. Henley // Trans. Orthop. Res. Soc. 1992. - V. 38. - P. 264.
214. Phillips W. A. A prospective randomized study of the management of severe ankle fractures // W. A. Phillips, H. S. Schwartz, C. S. Keller et al. // J. Bone Jt. Surg. 1985. - V. 67-A, N 1. - P. 67-78.
215. Ponzer S. Functional outcome and quality of life in patients with type В ankle fractures / S. Ponzer, H. Nasell, B. Bergman et al. // J. Orthop. Trauma. -1994.-V. 13, N5.-P. 363-368.
216. Povacz F. Ergebnisse nach operativ behandelten Knochelbriichen beim Erwachsenen // Unfallheilkunde. 1981. - Bd. 84, H. 2. - S. 150-152.
217. Ramsey P. L. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift / P. L. Ramsey, W. Hamilton // J. Bone Jt. Surg. 1976. - V. 58-A, N 3. - P. 356-357.
218. Reckling F. W. Problems in the diagnosis and treatment of ankle injuries / F. W. Reckling, G. R. McNamara, A. A. Desmet // J. Trauma. 1981. -V. 21,N11.-P. 943-950.
219. Riede U. N. Incongruenzarthrose / U. N. Riede, H. I. Hehne // Hefte Unfallheilk. 1978. -H. 133. - S. 12-23.
220. Riede U. N. Biometrische Untersuchungen zum Arthroseproblem um Beispiel des oberen Sprunggelenkes / U. N. Riede, M. Mtiller, M. Mihatxch // Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1973. - Bd. 77, H. 3. - S. 181-194.
221. Roberts R. S. Surgical treatment of displaced ankle fractures // Clin. Orthop. 1983. - N 172. - P. 164-170.
222. Roberts S. C. Ankle reconstruction for malunion by fibular osteotomy and lengthening with direct control of the distal fragment / S. C. Roberts, O. Sherman, D. Bauer et al. // Foot Ankle. 1992. - V. 13, N 1. - P. 7-13.
223. Rowley D. L. A prospective trial comparing operative and manipulative treatment of ankle fractures / D. L. Rowley, S. H. Norris, T. Duckworth // J. Bone Jt. Surg. 1986. - V. 68-B, N 4. - P. 610-613.
224. RukavinaA. The role of fibular length and the width of the ankle mortise in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture // Int. Orthop. 1998. -V. 22,N6. -P. 357-360.
225. Saltzman Ch. L. Foot and Ankle research priority: report from the research council of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society / Ch. L. Saltzman, R. T. Domsic, J. F. Baumhauer et al. // Foot Ankle Int. 1997. - V.18,N7.-P. 447-448.
226. Sammarco G. J. Surgical revision after failed ankle reconstruction / G. J. Sammarco, H. A. Carrasquillo // Foot Ankle Int. 1995. - V. 16, N 12. - P. 748753.
227. Sarkisian J. S. Closed treatment of ankle fractures: a new criterion for evaluation a review of 250 cases / J. S. Sarkisian, G. W. Cody // J. Trauma. - 1976. - V. 16, N4.-P. 323-326.
228. SchatzkerJ. The rational of operative fracture care / J. Schatzker, M. Tile. Berlin: Springer Verlag, 1987. - 441 p.
229. Scranton P. E. Dynamic fibular function: a new concept / P. E. Scranton, J. H. McMaster, E. Kelly // Clin. Orthop. 1976. - N 118. - P. 76-81.
230. Segal D. Dispalced ankle fractures / D. Segal, R. E. Leach, I. G. Yablon // AAOS Instructional Course Lectures. 1979. - V. 28. - P. 79-88.
231. Segal D. Functional bracing and rehabilitation of ankle fractures / D. Segal, D. A. Wiss, G. P. Whitelow // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 39-46.
232. Segal D. Bi-malleolar fractures / D. Segal, I. G. Yablon // Ankle Injuries. N.Y., 1983. - P. 1-20, 31-69.
233. SeilerH. Das obere Sprunggelenk Biomechanik und funktionelle Anatomie // Orthopade. 1999. - Bd. 28, H. 6. - S. 460-468.
234. SeligsonD. Ankle fractures. Classification as a guide to treatment / D. Seligson, P. Frewin // Unfallchirurg. 1986. - Bd. 89, H. 1. - S. 1-7.
235. Siegler S. The three-dimensional kinematics and flexibility characteristics of the human ankle and subtalar joints / S. Siegler, J. Chen, C. D. Sneck// J. Biomech. Eng. 1988. - V. 110, N 4. - P. 364-373.
236. Siliski J. Non-union of the fibula after ankle fractures / J. Siliski, C. Blitzer, W. Healy et al. // Orthop. Trans. 1994. - V. 18, N 1. - P. 22.
237. Simon J. et al., 1973 цит. no Offierski et al., 1982.
238. Sneppen O. Non-union of the lateral malleolus // Acta Orthop. Scand. -1971.-V. 42, N3.-P. 187-200.
239. Sneppen О. Treatment of pseudarthrosis involving the malleolus // Acta Orthop. Scand. 1971. - V. 42, N 3. - P. 201-216.
240. Solari J. Ankle mortise stability in Weber С fractures: indications for syndesmotic fixation / J. Solari, J. Benjamin, J. Wilson et al. // J. Orthop. Trauma. -1991.-V. 5,N2.-P. 190-195.
241. Speed J. S. Operative reconstruction of malunited fractures about the ankle joint / J. S. Speed, H. B. Boyd // J. Bone Jt. Surg. 1936. - V. 18, N 2. - P. 270286.
242. Takebe K. Role of the fibula in weight-bearing / K. Takebe, A. Nakagawa, H. Minami et al. // Clin. Orthop. 1984. - N 184. - P. 289-292.
243. TetsworthK. Malalignment and degenerative arthropathy / K. Tetsworth, D. Paley // Orthop. Clin. North Amer. 1994. - V. 25, N 3. - P. 367377.
244. Thordarson D. B. The effect of fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model / D. B. Thordarson, S. Motamed, Th. Hedman et al. // J. Bone Jt. Surg. 1997. - V. 79-A, N 12. - P. 1809-1815.
245. TornettaP. Lag screw only fixation of the lateral malleolus / P. Tornetta, W. Creevy // J. Orthop. Trauma. 2001. - V. 15, N 2. - P. 119-121.
246. Trafton P. G. et al. Fractures and soft tissue injuries of the ankle / P. G. Trafton, T.J. Bray, L.A.Simpson // Skeletal Trauma. Phila., 1992. -P. 1871-1957.
247. Traumatic disorders of the ankle / W. C. Hamilton, ed. NY: Springer Verlag, 1983. - 293 p.
248. Tropp H. Ankle performance after ankle fracture: a randomized study of early mobilization / H. Tropp, R. Norlin // Foot Ankle Int. 1995. - V. 16, N 2. - P. 79-83.
249. Vander Griend R. A. Fractures of the ankle and the distal part of the tibia / R. A. Vander Griend, J. D. Michelson, L. B. Bone // J. Bone Joint Surg. -1996.-V. 78-A, N 11. P. 1772-1783.
250. Wade P. A. The operative treatment of fracture-dislocation of the ankle joint / P. A. Wade, E. M. Lance // Clin. Orthop. 1965. - N. 42. - P. 37-49.
251. Wagner H. Indikation zur funktionserhaltenden Korrekturoperation bei posttraumatischen Deformitaten am distalen Unterschenkel und Fuss // Langenbecks Arch. Chir. 1986. - Bd. 369, Kongressbericht. - S. 699-703.
252. Walter J. H. Traumatic osteoarthrosis of the ankle joint secondary to ankle fracture / J. H. Walter, A. Spector // J. Amer. Podiatr. Med. Assn. 1991. - V. 81, N 8. - P.399-405.
253. Wang C. L. A dynamic study of the ankle-foot complex / C. L. Wang, Y. S. Hang, Т. K. Liu // J. Formosan Med. Assn. 1992. - V. 91, N 4. - P. 432-437.
254. Wang Q. Fibula and its ligaments in load transmission and ankle joint stability / Q. Wang, M. Whittle, J. Cunningham et al. // Clin. Orthop. 1996. - N 330.-P. 261-270.
255. Ward A. J. Late lengthening of the fibula for malunited ankle fractures /
256. A. J. Ward, С. E. Ackroy, A. S. Baker // J. Bone Jt. Surg. 1990. - V. 72-B, N 4. - P. 714-717.
257. Weber B. G. Die Verletzungen des oberen Sprungelenkes // Aktuelle Probleme in der Chirurgie: V. 3. Bern, 1972. - S. 1-19.
258. Weber B. G. Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortise of the ankle after fracture // Intern. Orthop. 1981. - V. 4, N 3. - P. 289-293.
259. Weber B. G. Corrective lengthening osteotomy of the fibula /
260. B. G. Weber, L. A. Simpson // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 81-87.
261. Weber B. G. Lengthening osteotomy of the fibula for post-traumatic malunion. Indications, technique and results / D. Weber, N. F. Friederich, W. Miiller // Int. Orthop. 1998. - V. 22, N 3. - P. 149-152.
262. Wei S. Y. Nonoperatively treated displaced bimalleolar and trimalleolar fractures: a 20-year follow-up / S. Y. Wei, E. Okereke, R. Winiarsky et al. // Foot a. Ankle Int. 1999. - V. 20, N 7. - P. 404-407.
263. Weir J.B. de V. Significance of the difference between two means whenthe population variances may be unequaT//Nature. 1960. - №187. - 438 p.
264. Yablon I. G. Complications and their management // Ankle injuries. -N. Y., 1983.-P. 103-112.
265. Yablon I. G. The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle /1. G. Yablon, F. Heller, L. Shouse // J. Bone Jt. Surg. 1977. - V. 59-A, N2.-P. 169-173.
266. Yablon I. G. Reconstruction of malunited fractures of the lateral malleolus / I. G. Yablon, R. E. Leach // J. Bone Jt. Surg. 1989. - V. 71-A, N 4. -P. 521-527.
267. Yablon I. G. Management of unstable ankle fractures / I. G. Yablon, St. Wasilewski // Foot Ankle. N. Y., 1980. - P. 11-19.
268. Yoshimine F. Effects of fibular malunion on contact areas and stress distribution at the ankle with six simulated loading conditions // Nippon Seikeigeka Zasshi. 1995. - V. 69, N 7. - P. 460-469.
