Что значит ингибирует обратный захват нейромедиаторов. Влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на настроение. Взаимосвязь между приемом антидепрессантов и общими рисками

Взаимодействия с другими лекарствами при приёме СИОЗС связаны с их способностью влиять на изоферменты цитохрома Р450. Сочетанное применение с другими лекарственными средствами - один из главных факторов риска нежелательных эффектов антидепрессантов этой группы. Высокий риск лекарственных взаимодействий существует при приёме флуоксетина, взаимодействующего с четырьмя видами изоферментов цитохрома Р450 - 2 D62, C9/10,2 C19 и 3 A3/4 - и флувоксамина, взаимодействующего с изоферментами 1 A2, 2 C19 и 3 A3/4. Мощным ингибитором ферментов печени является и пароксетин. Сертралин менее проблематичен в этом отношении, хотя его влияние на ингибирование ферментов зависит от дозы; циталопрам и эсциталопрам сравнительно безопасны.
 СИОЗС не следует комбинировать с ингибиторами МАО, так как это может вызвать тяжёлый серотониновый синдром.
 При назначении ТЦА совместно с СИОЗС трициклические антидепрессанты необходимо применять в меньших дозах и следить за их уровнем в плазме крови, поскольку такое сочетание может привести к повышению уровня ТЦА в крови и к повышенному риску токсичности.
 Сочетанное применение СИОЗС и солей лития усиливает серотонинергические эффекты антидепрессантов, а также усиливает побочные эффекты солей лития и изменяет их концентрации в крови.
 СИОЗС могут усиливать экстрапирамидные побочные эффекты типичных нейролептиков. Флуоксетин и пароксетин с большей вероятностью, чем другие СИОЗС, вызывают повышение уровня типичных нейролептиков в крови и, соответственно, усиливают их побочные эффекты или токсичность. Концентрация в крови многих атипичных нейролептиков при приёме СИОЗС тоже повышается.
 Циметидин может приводить к угнетению метаболизма СИОЗС, повышению их концентрации в крови с усилением их основного действия и побочных эффектов.
 СИОЗС повышают концентрацию бензодиазепинов в плазме крови.
 Варфарин в сочетании с СИОЗС приводит к увеличению протромбинового времени и повышению кровоточивости.
 При одновременном приёме с СИОЗС аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов, а также антикоагулянтов и антиагрегантов повышается риск желудочно-кишечных кровотечений. Обезболивающие группы нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, ибупрофен, напроксен) могут снижать эффективность СИОЗС:
 В сочетании с алкоголем или седативными, снотворными препаратами СИОЗС приводят к усилению угнетающего влияния седативных снотворных средств и алкоголя на ЦНС с развитием нежелательных эффектов.
 Некоторые препараты могут увеличить токсичность СИОЗС, например золпидем.
 СИОЗС могут потенцировать развитие экстрапирамидных расстройств, вызываемых применением бупропиона и психостимуляторов.
 Некоторые антибиотики (в частности, эритромицин) могут повышать концентрацию сертралина и циталопрама в крови и даже вызвать психоз при сочетании с флуоксетином (кларитромицин).
 У пациентов, принимающих СИОЗС, может быть ослаблено анальгетическое действие трамадола или кодеина.
 Некоторые СИОЗС неблагоприятно взаимодействуют со статинами - например, флуоксетин в сочетании с некоторыми статинами способен вызывать проявления миозита.
 СИОЗС сильно ослабляют эффекты триптаминов (например, псилоцибина), ЛСД, психоделиков семейства 2C и почти полностью убирают серотонинергические эффекты МДхx (например, МДМА, метилона, бутилона).
 Лекарственные взаимодействия отдельных СИОЗС.
 Пароксетин. Вальпроат натрия приводит к замедлению метаболизма пароксетина и повышает его концентрацию в крови. Пароксетин замедляет метаболизм некоторых нейролептиков (пимозид, этаперазин и) и трициклических антидепрессантов и повышает их концентрацию в крови с возможным усилением их побочного действия.
 Флувоксамин. Замедляет метаболизм галоперидола (а также других нейролептиков группы производных бутирофенона) и увеличивает его концентрацию в крови в 2 раза (одновременно увеличивается концентрация флувоксамина в 2-10 раз), в результате чего она может достигать токсического уровня. При сочетании флувоксамина с атипичными нейролептиками оланзапином или клозапином - также замедление метаболизма нейролептика и увеличение его концентрации в крови (при сочетании с клозапином - в несколько раз). Кроме того, флувоксамин замедляет метаболизм некоторых трициклических антидепрессантов с возможным повышением их концентрации и развитием интоксикации; к аналогичным эффектам приводит совместное применение флувоксамина с бета-адреноблокаторами, теофиллином, кофеином, альпразоламом, карбамазепином.
 Флуоксетин. Антибиотики-макролиды (эритромицин, кларитромицин и) повышают концентрацию в крови флуоксетина с возможным развитием токсических явлений. Аналогичным образом действует флуоксетин на метаболизм таких препаратов, как ТЦА, тразодон, альпразолам, бета-адреноблокаторы, карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин, барбитураты. Флуоксетин усиливает седативное действие и двигательную заторможенность при приёме барбитуратов и триазолобензодиазепинов (альпразолама, триазолама). Уменьшает противотревожное действие буспирона. Литий усиливает как антидепрессивное, так и токсическое действие флуоксетина. Флуоксетин вызывает повышение уровня основного метаболита бупропиона - гидрокс-бупропиона, способное привести к клиническим проявлениям токсического влияния этого метаболита: кататонии, растерянности и возбуждению. При применении флуоксетина совместно с блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин) отмечались головные боли, отёки, тошнота.
 Сертралин. Замедляет метаболизм дезипрамина (а также имипрамина) и увеличивает концентрацию этого антидепрессанта в крови на 50 %. Снижает плазменный клиренс диазепама и толбутамида, незначительное повышает их концентрации в крови. Усиливает побочные эффекты солей лития, однако влияние сертралина на концентрацию солей лития в крови не обнаружено.

Если в организме человека не хватает серотонина, он впадает в глубокую депрессию: у него не только ухудшается настроение, но и наблюдается апатия, тоска, чувство тревоги, ощущается постоянная слабость, вялость, раздражительность, ухудшается аппетит, снижается половое влечение.

Это состояние опасно, поскольку приводит к мыслям о суициде, которое человек, если вовремя не заняться проблемой, может реализовать. Вывести больного из такого состояния способны антидепрессанты, особенно эффективно действуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Серотонин является одним из основных нейромедиаторов в организме. Так называют биологически активные вещества, что образуются в результате определенных реакций из аминокислот, и задачей которых является передача нервных импульсов между двумя клетками (нейронами). Передача таких сигналов осуществляется электрическим путём во время перехода ионов из одного нейрона в другой.

Производится серотонин в одном из отделов головного мозга, эпифизе, и контролирует работу центральной нервной системы. Это даёт возможность нейромедиатору руководить многими процессами, происходящими в человеческом организме (серотониновые рецепторы расположены не только по всей нервной системе организма, но и находятся на стенках сосудов в пищеварительной системе, на гладкой мускулатуре бронхов).

Благодаря серотонину в организме образуется мелатонин, который регулирует биологический цикл (его недостача часто провоцирует возникновение бессонницы). Кроме того, нейромедиатор ответственен за регуляцию эмоционального состояния человека, предупреждает психоэмоциональные расстройства, создавая ощущение счастья, удовольствия.

Также он ответственен за выработку гормонов, приводит в норму сексуальную функцию, принимает активное участие в подготовке женского организма к родам, способствует свертываемости крови, нормальной работе желудочно-кишечного тракта, регулирует работу мозга.

Недостаток, как и избыток серотонина, влияет на человека крайне негативно. Нехватка нейромедиатора делает его более чувствительным к боли, сбивается биологический ритм, ухудшается состояние нервной системы, результатом чего является депрессия, навязчивые расстройства, тяжелые формы мигрени. Избыток приводит к галлюцинациям и шизофрении.

Чтобы вывести человека из такого состояния и нормализовать количество серотонина, применяют различные антидепрессанты, психотропные лекарственные препараты, основное предназначение которых – лечение различных форм депрессии.

На здорового человека такие лекарства особо не действуют, тогда как после курса терапии у человека, страдающего от депрессии, они улучшают настроение, снижают или полностью избавляют от тревоги, апатии, тоски, эмоционального напряжения. Это приводит к психологической устойчивости, нормализации биологического ритма, стабилизации сна, улучшению аппетита.

Характеристика СИОЗС

К селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) относят флуокситин, пароксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, дапаксетин, индалпин, эфциталопрам, зимелидин. Предназначены они для повышения в организме количества серотонина (именно при депрессии уровень нейромедиатора понижен).

Активные вещества препаратов действуют методом выборочного блокирования (ингибирования) серотонина в мозгу. Блокировка происходит в синаптическом пространстве, то есть в местах, где нервные клетки соединяются между собой, поскольку именно там проходят электрические импульсы и передаются сигналы с помощью серотонина.

Благодаря этому нейромедиатор не возвращается в клетку, из которой было отправлено сообщение (лекарство останавливает обратный захват серотонина назад в нервную клетку). Это приводит к тому, что новый серотонин не вырабатывается и сигнал передается дальше, активизируя (возбуждая) клетки, на которые угнетающе действовала депрессия, смягчая её симптомы.

При этом стоит заметить, что хотя все препараты СИОЗС, блокируют возвращение нейромедиатора, по избирательности действия (селективности) на серотониновые рецепторы и по степени эффективности они отличаются.

В настоящее время врачи предпочитают работать с СИОЗС, которые являются антидепрессантами третьего поколения и в отличие от более ранних препаратов характеризуются более мягкими побочными эффектами. Ещё одним преимуществом лекарств этой группы является то, что назначают их сразу в нужной для успешного лечения дозировке, и доза в увеличении уже не нуждается (этим они отличаются, например, от трициклических антидепрессантов), поскольку увеличение дозировки особого лечебного эффекта не имеет.

По этой причине нет особой необходимости в постоянном наблюдении за количеством серотонина в крови. Исключение делают лишь для больных, которые имеют ускоренный или замедленный процесс вывода лекарства, поскольку из-за этого происходит повышенная или пониженная концентрация серотонина в крови.

По этой причине селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используют в медицине и их можно принимать при лечении на дому. Назначают их обычно при следующих заболеваниях:

• большое депрессивное расстройство;
• стрессовые, панические расстройства, тревожный невроз;
• фобии, мании;
• обсессивно-компульсивные расстройства;
• булимия;
• пограничное расстройство личности;
• болевой хронический синдром;
• алкоголизм;
• деперсонализационное расстройство (выписывают редко, поскольку при данном заболевании СИОЗС малоэффективны).

Применение

Эффективность СИОЗС при лечении депрессии во многом зависит от того, на каком этапе начали лечить недуг. При несильной депрессии или средней тяжести, различие между ингибиторами обратного захвата и обыкновенными антидепрессантами невелико, иногда даже совсем отсутствует.

Но когда речь идет о тяжелой форме депрессии, разница велика и даже несопоставима: клинически доказано, что после того, как трициклические антидепрессанты были заменены на СИОЗС, состояние больных улучшилось более чем в тридцати процентах случаев.

Моментальных результатов от СИОЗС ожидать не нужно: первые признаки эффективности препарата можно увидеть к концу второй-пятой, иногда даже восьмой недели после первого приема лекарства. Насколько часто нужно принимать препарат, зависит не только от тяжести недуга, но и от скорости вывода из организма.

Почти все ингибиторы, за исключением флувоксамина, имеют продолжительный период полувыведения (более суток), что даёт возможность принимать лишь раз в день. Флувоксамин выводится через пятнадцать часов, поэтому пить его нужно дважды в день.

Побочные действия

Побочные эффекты проявляются именно из-за увеличения концентрации серотонина. Прежде всего, это вещество вырабатывается в структурах головного мозга, поэтому его увеличение не может не оказать влияния на умственную деятельность.

Некоторые исследования показали, что после применения СИОЗС у детей и подростков повышаются суицидальные мысли, различного типа мании. Поэтому во время лечения за ними нужно тщательно наблюдать. Что касается взрослых, то связано ли суицидное поведение с приемом препаратом является спорным вопросом и не доказано.

Такая реакция связана с тем, что в то время, как лечебное действие антидепрессантов заметно лишь через несколько недель, стимулирующее или седативное (успокаивающее) влияние проявляется уже через неделю после первого приёма лекарства. Устраняют стимулирующий эффект, назначив применение транквилизатора одновременно с приемом лекарства. Несмотря на риск возникновения суицидных мыслей, различных маний во время применения СИОЗС ниже, если сравнивать с ТЦА, ингибиторами МАО.

При наличии у больного мыслей о суициде, нежелательно применять препараты, способные активизировать психомоторную сферу, а остановиться на антидепрессантах с седативным (успокоительным) эффектом. Таким лекарством из группы СИОЗС является флуоксетин (этот препарат может спровоцировать развитие мании). Про циталопрам мнения различны: одни считают, что он обладает сбалансированным действием, другие утверждают, что стимулирующим. Также нет единого мнения о действии пароксетина.

Побочные эффекты нередко связаны также с тем, что серотониновые рецепторы находятся не только в центральной и периферической нервной системе, но и желудочно-кишечном тракте, а также гладкой мускулатуре бронхов, на стенках сосудов. По этой причине людям, которые имеют серьезные проблемы с печенью или почками, применять СИОЗС нельзя. Стимуляция рецепторов влияет на их деятельность и провоцирует различные нарушения, среди которых:

• проблемы с пищеварительной системой (тошнота, диарея, запоры, рвота, возможно развитие анорексии);
• повышенное возбуждение, беспокойство, чувство тревоги;
• головная боль;
• быстрая утомляемость;
• бессонница (в 20-25% случаях) или повышенная сонливость;
• диарея;
• нарушения двигательной функции (дрожание рук).

Такая реакция организма характерна на первых этапах приема СИОЗС и проходит обычно через месяц. Иногда больные жалуются на уменьшение полового влечения, задержку оргазма или неспособность его чувствовать. При слишком продолжительном приёме препаратов существует риск возникновения кровотечений.

У больных с очень серьезными психологическими отклонениями, которые принимают слишком большое количество препаратов, может возникнуть серотонический синдром, характеризующийся судорогами, высокой температурой, нарушением ритма сердца. В этом случае приём препарата обязательно нужно отменить и заменить более эффективным.

Препараты СИОЗС взаимозаменяемы и при неудаче с одним лекарством можно использовать препарат из той же группы (если так получилось, что кто-то из родственников также лечился подобным препаратом и результат был положительным, предпочтение нужно отдать этому лекарству).

В случае необходимости принимать ингибиторы обратного захвата серотонина с другими препаратами, особенно с трициклическими антидепрессантами, нужно четко придерживаясь указаний врача и соблюдать назначенную дозу. Передозировка может закончиться летальным исходом.

На сегодняшний день существует множество различных типов медикаментов, действие которых направлено на центральную нервную систему. При депрессивных или иных расстройствах личности широкое применение получили лекарственные средства, призванные избавить пациента от тоски, вялости, апатии, беспокойства и раздражительности, при этом улучшая его настроение.

Механизм действия большинства антидепрессантов связан с коррекцией уровня некоторых нейромедиаторов, в частности серотонина, дофамина и норадреналина. Согласно проведенным в первой половине XX века исследованиям именно изменение соотношения нейромедиаторов приводит к появлению симптомов клинической депрессии и иных психических заболеваний. Особая роль в возникновении и развитии заболеваний психики отводится дефициту серотонина в синапсах. Воздействуя на данное звено, становится возможным контролировать течение депрессивных расстройств.

Краткое описание фармакологической группы и классификация

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) действуют за счет поддержания длительной активности серотонинергической передачи с помощью предотвращения захвата нейромедиатора серотонина нервной тканью.

Накапливаясь в синаптической щели, серотонин дольше действует на специфические рецепторы, препятствуя истощению синаптической передачи.

Си́напс - особая структура, формирующаяся между двумя нейронами или между нейроном и эффекторной клеткой. Его функция – передача нервного импульса между двумя клетками

Главным преимуществом антидепрессантов данной группы является избирательное и направленное ингибирование исключительно серотонина, что позволяет предотвратить развитие большого количества побочных явлений на организм больного. Именно поэтому лекарственные препараты из группы СИОЗС являются одними из наиболее современных и клинически эффективных и относительно легко переносятся пациентами.

На сегодняшний день кроме препаратов из группы СИОЗС выделяют следующие антидепрессанты:

Группа	Механизм действия	Представители
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)	Блокируют обратный захват некоторых нейромедиаторов пресинаптической мембраной	Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Мапротилин, Миансерин, Тразодон
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)	Ингибируют моноаминоксидазу - фермент, содержащийся в нервных окончаниях. Тем самым биологически активные вещества препятствуют разрушению серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и других моноаминов данным ферментом	Моклобемид, Пирлиндол
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина	Избирательно препятствуют возникновению «дефицита» норадреналина в синапсах	Ребоксетин (препарат не выпускается в России)
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)	Ингибируют захват как серотонина, так и норадреналина, не участвуя в изменении концентрации других нейромедиаторов	Милнаципран, Миртазапин, Венлафаксин
Антидепрессанты других групп	Обладают различными механизмами действия, в зависимости от конкретного препарата	Адеметионин, Тианептин и др.

Механизм действия и фармакологические свойства

Серотонин высвобождается из нервных окончаний в области ретикулярной формации, которая отвечает за бодрствование, и в области лимбической системы, регулирующей эмоционально-поведенческую сферу.

После того как серотонин покидает данные области, он переносится в синаптическую щель – особое пространство между пре- и постсинаптическими мембранами. Там нейромедиатор стремится присоединиться к специфическим рецепторам серотонина.

В результате цепи сложных физико-химических превращений серотонин возбуждает клеточные мембраны ретикулярной формации и лимбической системы, избирательно повышая их активность. Под действием особых ферментов происходит распад серотонина, после чего его составляющие пассивно захватываются теми же элементами, которые были ответственны за его выброс в самом начале вышеописанной цепи.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина воздействуют на его структуру, препятствуя его разрушению с последующим накоплением и продлением его эффекторных действий, возбуждающих нервную систему.

В результате увеличения активности данного нейромедиатора купируются патологические звенья развития депрессивных, тревожных, тревожно-депрессивных и других психических расстройств путем регулирования эмоционально-психической функции головного мозга.

Показания и противопоказания к применению

Основное показание для назначения и применения антидепрессантов независимо от их принадлежности - лечение и профилактика депрессии, в том числе при биполярном расстройстве личности.

Кроме этого, в практической деятельности врачей-психиатров антидепрессанты назначаются с целью коррекции других нарушений работы центральной нервной системы:

Согласно зарубежным исследованиям, назначение СИОЗС в качестве основного препарата эффективно в лечении детских и юношеских депрессий благодаря отсутствию широкого спектра противопоказаний, "побочек" (побочных явлений) и нежелательных эффектов, как при назначении антидепрессантов трициклического ряда (ТЦА).

Возможность «предсказать» лечебный эффект препаратов позволяет наиболее корректно и с меньшим риском возникновения побочных явлений назначить лечение данной группе пациентов. СИОЗС предоставляют возможность купировать симптоматику заболевания, предотвратить период обострения и корректировать поведение больных, склонных к суициду, что является особенно актуальным моментом у пациентов с юношеской депрессией.

Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина крайне эффективны в лечении послеродовой депрессии, положительно влияют на женщин с климактерическим синдромом, поскольку снижают тревожность и купируют тягостные мысли.

Перечень препаратов

Существует множество различных антидепрессантов из группы СИОЗС. В данной таблице представлен список наиболее популярных наименований:

Действующее вещество	Описание	Побочные действия	Изображение
Флуоксетин	Увеличивает серотонинергическое влияние по принципу обратной отрицательной связи. Практически не влияет на концентрацию дофамина и норадреналина. Быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 6-8 часов	Тошнота и рвота; сонливость; потеря аппетита; снижение либидо
Флувоксамин	Является препаратом с анксиолитическим (устраняющим тревогу) эффектом. Биодоступность составляет порядка 53%. Спустя 3-4 часа после приема наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В печени метаболизируется до нурфлуоксетина – специфического активного вещества	Маниакальные состояния; тахикардия; артралгии (суставные боли); ксеростомия (сухость в полости рта)
Сертралин	Является одним из наиболее сбалансированных препаратов данной группы. Применяется при наиболее тяжелых депрессивных состояниях. Терапевтический эффект наблюдается спустя 2-4 недели начала приема курса	Гиперкинезы; отеки; бронхоспазм
	Назначается для профилактики депрессий и других невыраженных психических расстройств	Тошнота, рвота, запоры; тахикардия, ощущение биения сердца, боль за грудиной; звон в ушах; головная боль
Пароксетин	В фармакологических свойствах Пароксетина наблюдается выраженность анксиолитического и седативного эффектов. Обладает высокой степенью всасываемости, достигая максимальной концентрации в крови спустя 5 часов после приема. Назначается при панических атаках и обсессивно-компульсивных расстройствах	Тошнота, рвота; несовместимость с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО)
	Применяется при умеренных депрессивных состояниях, поскольку не оказывает выраженного седативного и анксиолитического эффекта	Нарушение аппетита; отеки; усугубление имеющихся депрессивных состояний
Циталопрам	Совместно с серотониновыми рецепторами участвует в блокировке адренорецепторов, H1-гистаминорецепторов и М-холинорецепторов. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа после приема	Тремор пальцев рук; мигрень; ортостатическая гипотензия; расстройства мочеиспускания
Тразодон	Кроме анксиолитического и седативного действия обладает ярко выраженным тимоаналептическим эффектом (повышает настроение). Максимальная концентрация препарата в крови пациента отмечается через час после приема. Используется для снижения чувства тревожности, гипотимий и других аналогичных состояний	Утомляемость; слабость; головная боль и головокружение; повышение аппетита; сухость и неприятный привкус в полости рта; задержка и учащение мочеиспускания; преждевременные менструации
Эсциталопрам	Назначается при психических заболеваниях легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям лекарственного препарата следует отнести отсутствие влияния на гепатоциты – клетки печени, что позволяет применять его с другими лекарствами, не опасаясь гепатотоксического действия	Расстройства сна; слабость, нарушение концентрации и работоспособности; снижение аппетита

Общая схема терапии

Препараты из данной группы антидепрессантов применяются 1–2 раза в сутки в утренние часы до приема пищи. Ожидаемый терапевтический эффект наступает не сразу, а после 3–6 недель непрерывного приема СИОЗС.

Результатом терапии является купирование депрессивных проявлений, после чего медикаментозное лечение следует продолжить для профилактики возникновения рецидивов. При наличии противопоказаний, а также индивидуальной непереносимости, резистентности или иных обстоятельствах, не позволяющих назначать медикаменты из группы СИОЗС, лечащий врач выбирает аналогичные препараты другого типа.

Пациентам, проходящим медикаментозное лечение, следует учитывать вероятность развития синдрома отмены – комплекса негативных симптомов, развивающихся на фоне резкого прекращения приема препаратов:

• снижение настроения;
• слабость, снижение работоспособности, внимания и концентрации;
• тошнота, рвота и диарея;
• сильная головная боль;
• сонливость;
• нарушение координации движений;
• гриппоподобный синдром и др.

Во избежание возникновения синдрома отмены под наблюдением лечащего врача следует постепенно снижать дозы принимаемых медикаментов вплоть до полного прекращения их приема. Обычно на это требуется 2–4 недели.

В связи с действующим законодательством Российской Федерации антидепрессанты являются рецептурными лекарственными средствами и не отпускаются в аптечных сетях без рецепта.

Препараты из группы СИОЗС широко используются в психиатрии ввиду отсутствия тяжелых побочных эффектов, а также «мягкости» и направленности действия.

На сегодняшний день существует множество различных типов медикаментов, действие которых направлено на центральную нервную систему. При депрессивных или иных расстройствах личности широкое применение получили лекарственные средства, призванные избавить пациента от тоски, вялости, апатии, беспокойства и раздражительности, при этом улучшая его настроение.

Механизм действия большинства антидепрессантов связан с коррекцией уровня некоторых нейромедиаторов, в частности серотонина, дофамина и норадреналина. Согласно проведенным в первой половине XX века исследованиям именно изменение соотношения нейромедиаторов приводит к появлению симптомов клинической депрессии и иных психических заболеваний. Особая роль в возникновении и развитии заболеваний психики отводится дефициту серотонина в синапсах. Воздействуя на данное звено, становится возможным контролировать течение депрессивных расстройств.

Краткое описание фармакологической группы и классификация

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) действуют за счет поддержания длительной активности серотонинергической передачи с помощью предотвращения захвата нейромедиатора серотонина нервной тканью.

Накапливаясь в синаптической щели, серотонин дольше действует на специфические рецепторы, препятствуя истощению синаптической передачи.

Си́напс - особая структура, формирующаяся между двумя нейронами или между нейроном и эффекторной клеткой. Его функция – передача нервного импульса между двумя клетками

Главным преимуществом антидепрессантов данной группы является избирательное и направленное ингибирование исключительно серотонина, что позволяет предотвратить развитие большого количества побочных явлений на организм больного. Именно поэтому лекарственные препараты из группы СИОЗС являются одними из наиболее современных и клинически эффективных и относительно легко переносятся пациентами.

На сегодняшний день кроме препаратов из группы СИОЗС выделяют следующие антидепрессанты:

Группа	Механизм действия	Представители
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)	Блокируют обратный захват некоторых нейромедиаторов пресинаптической мембраной	Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Мапротилин, Миансерин, Тразодон
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)	Ингибируют моноаминоксидазу - фермент, содержащийся в нервных окончаниях. Тем самым биологически активные вещества препятствуют разрушению серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и других моноаминов данным ферментом	Моклобемид, Пирлиндол
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина	Избирательно препятствуют возникновению «дефицита» норадреналина в синапсах	Ребоксетин (препарат не выпускается в России)
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)	Ингибируют захват как серотонина, так и норадреналина, не участвуя в изменении концентрации других нейромедиаторов	Милнаципран, Миртазапин, Венлафаксин
Антидепрессанты других групп	Обладают различными механизмами действия, в зависимости от конкретного препарата	Адеметионин, Тианептин и др.

Механизм действия и фармакологические свойства

Серотонин высвобождается из нервных окончаний в области ретикулярной формации, которая отвечает за бодрствование, и в области лимбической системы, регулирующей эмоционально-поведенческую сферу.

После того как серотонин покидает данные области, он переносится в синаптическую щель – особое пространство между пре- и постсинаптическими мембранами. Там нейромедиатор стремится присоединиться к специфическим рецепторам серотонина.

В результате цепи сложных физико-химических превращений серотонин возбуждает клеточные мембраны ретикулярной формации и лимбической системы, избирательно повышая их активность. Под действием особых ферментов происходит распад серотонина, после чего его составляющие пассивно захватываются теми же элементами, которые были ответственны за его выброс в самом начале вышеописанной цепи.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина воздействуют на его структуру, препятствуя его разрушению с последующим накоплением и продлением его эффекторных действий, возбуждающих нервную систему.

В результате увеличения активности данного нейромедиатора купируются патологические звенья развития депрессивных, тревожных, тревожно-депрессивных и других психических расстройств путем регулирования эмоционально-психической функции головного мозга.

Показания и противопоказания к применению

Основное показание для назначения и применения антидепрессантов независимо от их принадлежности - лечение и профилактика депрессии, в том числе при биполярном расстройстве личности.

Кроме этого, в практической деятельности врачей-психиатров антидепрессанты назначаются с целью коррекции других нарушений работы центральной нервной системы:

Согласно зарубежным исследованиям, назначение СИОЗС в качестве основного препарата эффективно в лечении детских и юношеских депрессий благодаря отсутствию широкого спектра противопоказаний, "побочек" (побочных явлений) и нежелательных эффектов, как при назначении антидепрессантов трициклического ряда (ТЦА).

Возможность «предсказать» лечебный эффект препаратов позволяет наиболее корректно и с меньшим риском возникновения побочных явлений назначить лечение данной группе пациентов. СИОЗС предоставляют возможность купировать симптоматику заболевания, предотвратить период обострения и корректировать поведение больных, склонных к суициду, что является особенно актуальным моментом у пациентов с юношеской депрессией.

Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина крайне эффективны в лечении послеродовой депрессии, положительно влияют на женщин с климактерическим синдромом, поскольку снижают тревожность и купируют тягостные мысли.

Перечень препаратов

Существует множество различных антидепрессантов из группы СИОЗС. В данной таблице представлен список наиболее популярных наименований:

Действующее вещество	Описание	Побочные действия	Изображение
Флуоксетин	Увеличивает серотонинергическое влияние по принципу обратной отрицательной связи. Практически не влияет на концентрацию дофамина и норадреналина. Быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 6-8 часов	Тошнота и рвота; сонливость; потеря аппетита; снижение либидо
Флувоксамин	Является препаратом с анксиолитическим (устраняющим тревогу) эффектом. Биодоступность составляет порядка 53%. Спустя 3-4 часа после приема наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В печени метаболизируется до нурфлуоксетина – специфического активного вещества	Маниакальные состояния; тахикардия; артралгии (суставные боли); ксеростомия (сухость в полости рта)
Сертралин	Является одним из наиболее сбалансированных препаратов данной группы. Применяется при наиболее тяжелых депрессивных состояниях. Терапевтический эффект наблюдается спустя 2-4 недели начала приема курса	Гиперкинезы; отеки; бронхоспазм
	Назначается для профилактики депрессий и других невыраженных психических расстройств	Тошнота, рвота, запоры; тахикардия, ощущение биения сердца, боль за грудиной; звон в ушах; головная боль
Пароксетин	В фармакологических свойствах Пароксетина наблюдается выраженность анксиолитического и седативного эффектов. Обладает высокой степенью всасываемости, достигая максимальной концентрации в крови спустя 5 часов после приема. Назначается при панических атаках и обсессивно-компульсивных расстройствах	Тошнота, рвота; несовместимость с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО)
	Применяется при умеренных депрессивных состояниях, поскольку не оказывает выраженного седативного и анксиолитического эффекта	Нарушение аппетита; отеки; усугубление имеющихся депрессивных состояний
Циталопрам	Совместно с серотониновыми рецепторами участвует в блокировке адренорецепторов, H1-гистаминорецепторов и М-холинорецепторов. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа после приема	Тремор пальцев рук; мигрень; ортостатическая гипотензия; расстройства мочеиспускания
Тразодон	Кроме анксиолитического и седативного действия обладает ярко выраженным тимоаналептическим эффектом (повышает настроение). Максимальная концентрация препарата в крови пациента отмечается через час после приема. Используется для снижения чувства тревожности, гипотимий и других аналогичных состояний	Утомляемость; слабость; головная боль и головокружение; повышение аппетита; сухость и неприятный привкус в полости рта; задержка и учащение мочеиспускания; преждевременные менструации
Эсциталопрам	Назначается при психических заболеваниях легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям лекарственного препарата следует отнести отсутствие влияния на гепатоциты – клетки печени, что позволяет применять его с другими лекарствами, не опасаясь гепатотоксического действия	Расстройства сна; слабость, нарушение концентрации и работоспособности; снижение аппетита

Общая схема терапии

Препараты из данной группы антидепрессантов применяются 1–2 раза в сутки в утренние часы до приема пищи. Ожидаемый терапевтический эффект наступает не сразу, а после 3–6 недель непрерывного приема СИОЗС.

Результатом терапии является купирование депрессивных проявлений, после чего медикаментозное лечение следует продолжить для профилактики возникновения рецидивов. При наличии противопоказаний, а также индивидуальной непереносимости, резистентности или иных обстоятельствах, не позволяющих назначать медикаменты из группы СИОЗС, лечащий врач выбирает аналогичные препараты другого типа.

Пациентам, проходящим медикаментозное лечение, следует учитывать вероятность развития синдрома отмены – комплекса негативных симптомов, развивающихся на фоне резкого прекращения приема препаратов:

• снижение настроения;
• слабость, снижение работоспособности, внимания и концентрации;
• тошнота, рвота и диарея;
• сильная головная боль;
• сонливость;
• нарушение координации движений;
• гриппоподобный синдром и др.

Во избежание возникновения синдрома отмены под наблюдением лечащего врача следует постепенно снижать дозы принимаемых медикаментов вплоть до полного прекращения их приема. Обычно на это требуется 2–4 недели.

В связи с действующим законодательством Российской Федерации антидепрессанты являются рецептурными лекарственными средствами и не отпускаются в аптечных сетях без рецепта.

Препараты из группы СИОЗС широко используются в психиатрии ввиду отсутствия тяжелых побочных эффектов, а также «мягкости» и направленности действия.

Тразодон (Trazodone , Trittico ) Является слабым, но высокоселективным блокатором транспортеров обратного захвата серотонина (индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=52:1:1). В процессе метаболизма тразодона образуется активный метаболит т-хлорфенилпиперазин, который также, как исходное лекарственное средство является слабым, но селективным блокатором обратного захвата серотонина.

Тразодон способен также блокировать  1 -адренорецепторы и 5-НТ 2 -рецепторы. Для него характерно сочетание тимолептического эффекта с анксиолитическим действием.

Основными показаниями для применения тразодона и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются:

лечение депрессий как астено-адинамического, так и ажитированного типа;

лечение обсессивно-фобических расстройств (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в настоящее время рассматривают как средство выбора при данной группе патологии);

лечение нейрогенной булимии (но не нервной анорексии!);

лечение генерализованных панических состояний, социальных фобий (агорафобия и др.);

лечение посттравматических стрессовых расстройств.

Лечение начинают с назначения тразодона в дозе 50 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно повышают на 50 мг каждые 3-4 дня до оптимальной (обычно 300-500 мг/сут).

НЭ: Тразодон лишен способности блокировать М-холинорецепторы, поэтому при его применении не развивается атропиноподобный синдром. Он не вызывает повышения внутриглазного давления и острой задержки мочи у лиц с глаукомой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Прием тразодона не сопровождается тахикардией, что также связывают с его неспособностью блокировать М-холинорецепторы.

В отличие от неизбирательных блокаторов обратного захвата моноаминов для тразодона характерно крайне незначительное кардиотоксическое действие. Он не способен блокировать Na + -каналы миокарда и индуцировать аритмии.

Одним из характерных нежелательных эффектов ингибиторов обратного захвата серотонина является возникновение тошноты, рвоты, болей в животе (абдоминалгии), которые связывают с повышением концентрации серотонина и активацией 5-НТ 2 и 5-НТ 3 -рецепторов в синапсах нервных сплетений желудка, кишечника и моторных ядер блуждающего нерва.

Прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может сопровождаться развитием тремора, а в тяжелых случаях – судорожного синдрома.

За счет блокады  1 -адренорецепторов при приеме тразодона возможно возникновение тяжелых эпизодов ортостатической гипотензии, которые сопровождаются брадикардией.

Все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина несовместимы с ингибиторами МАО. Их совместное применение может вызвать резкое возрастание концентрации серотонина в синапсах ЦНС и возникновение «серотонинового синдрома», который характеризуется четкой стадийностью развития:

вначале появляются метеоризм, спастические боли в животе, тошнота, рвота, диарея, приапизм;

затем подключаются неврологические симптомы: акатизия (двигательное беспокойство), дизартрия, неусидчивость, тремор и миоклонические судороги;

возможно некоторое повышение артериального давления, но оно не носит столь значительного характера, как при гиперкатехоламиновом синдроме, вследствие сочетанного применения ингибиторов МАО и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов;

терминальная стадия напоминает злокачественный нейролептический синдром: резко повышается температура тела, возникает потливость, лицо маскообразное, сальное.

В целом серотониновый синдром может развиваться постепенно, в течение 2-3 суток и носит более доброкачественный характер, чем гиперкатехоламиновый синдром при сочетании ингибиторов МАО и трациклических антидепрессантов.

Иногда прием тразодона сопровождается развитием неадекватных, длительных и болезненных эрекций (приапизм), которые у части пациентов могут вызывать в последующем стойкую импотенцию. Считают, что данное действие тразодона связано с его способностью блокировать  1 -адренорецепторы пещеристых тел полового члена.

ФВ: таблетки продленного действия (ретард) по 150 мг.

Сертралин (Sertraline , Zoloft , Stimuloton ) МД: Также является селективным блокатором обратного захвата серотонина (индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=1.400:1:17), сочетающим высокую силу и селективность блокирующего действия. В процессе биотрансформации образует активный метаболитN-десметилсертралин.

Для сертралина характерно психорегулирующее действие без выраженного (как у тразодона) анксиолитического эффекта.

Сертралин применяют по тем же показаниям, что и все антидепрессанты этой подгруппы. Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта дозу постепенно повышают на 50 мг каждую неделю до оптимальной (обычно 100-200 мг/сут).

Для сертралина характерен тот же спектр нежелательных эффектов, что и при использовании тразодона. Однако, он переносится значительно лучше, практически не вызывает приапизма. Наиболее часто сертралин вызывает тошноту, рвоту, нарушение сна (бессонницу).

ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 50 и 100 мг.

Ф
луоксетин (Fluoxetine , Prozac , Deprenon , Fluoxycare , Framex ) МД: Является высокоактивным и селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=4.444:15:1. Несмотря на то, что флуоксетин по селективности превосходит сертралин, он уступает ему в активности (силе) почти в 3 раза.

Флуоксетин обладает наименьшей блокирующей активностью в отношении -адренорецепторов и М-холинорецепторов по сравнению с другими антидепрессантами этой группы и сопоставим с сертралином по способности блокировать Н 1 -гистаминовые рецепторы.

ФК: Флуоксетин представляет собой рацемическую смесь медленно элиминирующегося S-изомера и быстро элиминирующегосяR-изомера, поэтому после приема флуоксетина в организме преобладаетS-изомер. В процессе биотрансформации флуоксетина образуется активный метаболит – норфлуоксетин, обладающий еще более медленной элиминацией (t ½ =4-16 суток).

ФЭ: Флуоксетин оказывает тимоаналептическое действие в сочетании с ярким анксиолитическим эффектом. Это позволяет его использовать при тревожно-ажитированных формах и астенических вариантах депрессии.

Прием флуоксетина сопровождается ярким анорексигенным эффектом (за счет снижения потребности в пище). Иногда это свойство флуоксетина используют при лечении алиментарного ожирения.

Флуоксетин применяют по тем же показаниям, что и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Обычная доза составляет 20 мг/сут с постепенным повышением на 20 мг каждые 7-10 дней до оптимальной (обычно 20-60 мг/сут).

Нежелательные эффекты и переносимость флуоксетина аналогичны таковым у сертралина.

ФВ: капсулы по 20 мг.

Схема 16. Классификация антидепрессантов в зависимости от степени выраженности и соотношения способности блокировать обратный захват норадреналина и серотонина. Отдельно вынесены высокоселективные блокаторы (мапротилин, бупропион, тразодон, венлафаксин). Обратите внимание, что практически все избирательные блокаторы захвата серотонина обладают слабой блокирующей способностью.

Таблица 25. Сравнительная характеристика эффектов антидепрессантов

Таблица 26. Выбор антидепрессантов при депрессивном синдроме (по И.П. Лапину с изм, 1966)